Насос фекальный с ножами: Фекальные насосы с измельчителем купить в Самаре: низкие цены, акции

Как выбрать оптимальный вариант фекального насоса с измельчителем для бытовых нужд

В процессе эксплуатации частных канализационных систем, в выгребных земляных ямах и септиках накапливается вода повышенной вязкости и разного рода включениями. Периодически вязкую среду приходится перекачивать в иную емкость. Отдельно взятый фекальный насос с измельчителем хорошо выполнит задачу по откачке грязной жидкости. Такой насос обладает высокой мощностью, а в его конструкцию входят специальные режущие детали. Механизм с вращающимся измельчителем исключает попадание внутрь насоса крупного мусора, и увеличивают ресурс оборудования.

Виды фекального оборудования

В зависимости от области применения, фекальные агрегаты с режущими деталями разделяются на:

Погружаемые – корпус оборудования полностью опускается в фекальную среду;

Наружные – с канализационными водами контактируют всасывающий и отводящий патрубок.

Специальный для подключения к унитазу – монтируется в строениях, где невозможно проложить самотечную канализацию.

Наибольшее распространение получили погружаемые агрегаты с измельчителем. Их оборудуют поплавковым механизмом для возможности автоматического отключения при определенном уровне.

Где применяются фекальное оборудование

Любой насос фекальный с измельчителем способен транспортировать не только канализационную жидкую среду – он может служить для перекачки чистой и дренажной воды. В зависимости от типа устройства, их используют:

1. Транспортировки сильно загрязненной жидкости из выгребной грунтовой ямы
2. Откачки котлована или подвала
3. Подачи условно чистой воды из пруда
4. Для внутреннего канализационного оснащения

При выборе фекального насоса со специальным измельчителем, требуется точно определить, с какими целями он приобретается. В противном случае покупатель переплачивает за ненужные функции.

Какова стоимость

Стоимость насосных агрегатов может колебаться в широком диапазоне. На фекальный насос с режущим механизмом цена в Украине определяется многими факторами. К основным из них относятся:

• Мощность;
• Производительность;
• Напор;
• Рабочая температура;
• Конструкция измельчителя;
• Гарантия производителя;
• Система автоматики;
• Бренд.

Для каждого случая подбираются насосы с оптимальными характеристиками.

К наиболее востребованным фекальным бытовым насосам относится продукция концернов Pedrollo, Speroni, Sturm, Grundfos, Rona и др. Каждая модель имеет свои достоинства и недостатки, которые требуется уточнить перед покупкой.

Интернет-магазин Всё для скважины реализует оборудование с режущей кромкой для канализации на выгодных условиях. Ассортимент представлен десятками моделей для канализационных и дренажных систем. Профессиональные консультанты подберут оборудование на складах в Киеве или Харькове.

Фекальный насос с измельчителем ножами Jemix CUT 1500

Фекальный насос с измельчителем ножами Jemix CUT 1500 предназначен для откачивания канализационных, дренажных, дождевых и грунтовых вод в том числе включающие крупные фракции.

Фекальный насос с измельчителем ножами Jemix CUT-1500

Рекомендуется использование фекального насоса JEMIX  CUT-1500 для:

–  откачки воды с большим содержанием фракций ила, фекалий и т.п.;
–  откачки грунтовых вод из подвальных помещений;
–  осушения небольших прудов и бассейнов;
–  забора воды для полива, из разных водоемов;
–  перекачивания пресной воды из колодцев.

Фекальный насос с измельчителем ножами Jemix CUT-1500 имеет поплавковый выключатель который включает и отключает насос по уровню воды в автоматическом режиме, что предотвращает работу насоса без воды и повышает удобство использования.

Технические характеристики фекального насоса JEMIX CUT-1500

Мощность электродвигателя — 1500 ВТ
Макс. производительность — до 25 м?/час
Макс. подъем — до 15 метров
Макс. глубина погружения — до 5 метров
Подключение шланга — 48 мм.
Внутренняя резьба (к насосу) — 59 мм.
Макс. содержание фракций — до 100 кг/м?
Макс. размер фракций — до 35 мм
Корпус — нержавеющая сталь/чугун
Напряжение/частота — 220В / 50 Гц
Длина электрокабеля — 5 метров
Макс. температура воды — до +35°С
Габариты насоса — 480 х 310 х 190 мм.
Вес насоса — 20,4 кг

Комплектация фекального насоса с измельчителем ножами Jemix CUT 1500

Насос с поплавком в сборе
Патрубок выходной (пластик)
Инструкция
Упаковка

Устройство фекального насоса с измельчителем ножами Jemix CUT-1500

Фекальный насос JEMIX  CUT-1500 состоит из корпуса, ручки для переноски, поплавкового выключателя, крыльчатки и электрического кабеля. В верхней части корпуса находятся: асинхронный, однофазный электродвигатель, пусковой конденсатор, тепловое реле.

Пусковой конденсатор, необходим для начала вращения ротора электродвигателя. Тепловое реле в случае перегрева отключает электродвигатель и после охлаждения, включает в автоматическом режиме.

Верхняя часть корпуса изготовлена из нержавеющей стали и герметична от попадания воды внутрь. Нижняя часть корпуса изготовлена из чугуна с отверстиями для прохождения воды.

После включения насоса, за счет движения крыльчатки вода и примеси поступают в нижнюю часть насоса. Вода проходит сквозь отверстия в крышке и поступает в выходной патрубок. Поплавковый выключатель включает и отключает насос в автоматическом режиме при изменении уровня воды.

Установка фекального насоса с измельчителем ножами Jemix CUT 1500

Фекальный насос JEMIX  CUT-1500 необходимо устанавливать на максимально ровный участок дна или подвешивать за ручку. Насос включается и отключается автоматически с помощью поплавкового выключателя.

— Привяжите к ручке насоса стальной или капроновый трос.
— Наденьте шланг или напорный рукав на выходной патрубок насоса и закрепите его хомутом, также можно с помощью переходника (не комплектуется) присоединить напорную пластиковую или металлическую трубу.
— Скрепите стяжками или изолентой трос, электрический кабель и напорный шланг.
— Отрегулируйте длину кабеля поплавка с помощью фиксатора на ручке насоса.
— Опустите насос в колодец, приямок, канаву, пруд, или другой водоем и закрепите трос.
— Насос готов к работе.

Запуск фекального насоса с измельчителем ножами Jemix CUT-1500

Установленный и подготовленный к работе фекальный насос JEMIX  CUT-1500 с помощью вилки электропитания подключите к источнику электрического тока (розетка должна быть обязательно заземлена и подключена через УЗО с током срабатывания 30 мА).

1. Проверьте поступает ли вода от насоса.
2. Исключите попадание воды на розетку и вилку электропитания.
3. Убедитесь что насос работает нормально. В случаях: изменения шума, появления постороннего запаха, дыма, стука, выключите насос и обратитесь в сертифицированный сервисный центр.

В случае перегрева электродвигателя насоса, сработает тепловая защита, насос выключится. В этом случае отключите насос от источника электрического тока. Выясните и устраните причину перегрева электродвигателя или обратитесь в сертифицированный сервисный центр.

Во время эксплуатации насос не требует дополнительного обслуживания.

Насос фекальный Hammer NAP1100FD 1100Вт 16000л/ч высота 8.5м с ножами

Описание

Насос фекальный Hammer NAP1100FD с ножами для измельчения. Центробежный погружной дренажный насос с автоматическим поплавковым реле. Предназначен для откачки сильно загрязненных бытовых, сточных и смешанных вод, содержащих крупные волокнистые включения, для чего в агрегате предусмотрен специальный измельчающий нож. Может применяться для откачки воды из рек, водоемов, подвалов, погребов, гаражей для орошения, подачи воды. Обеспечивает высокий уровень подачи при сравнительно низкой установочной мощности. Насос не предназначен для перекачивания солевых растворов, агрессивных и легковоспламеняющихся жидкостей. Малошумный мотор не нуждается в техническом обслуживании и снабжен термореле для отключения при перегрузках. Эластичный кабель длиной 10 м. Корпус выполнен из нержавеющей стали. Высота напора 9 м Комплектация: Инструкция.

Характеристики

• Размеры

• Длина:

  210 мм

• Ширина:

  480 мм

• Высота:

  260 мм

• Вес, объем

• Вес нетто:

  16.4 кг

• Другие параметры

• Производитель:

• Страна происхож.:

  Китай

• Торговая марка:

Характеристики

Торговый дом «ВИМОС» осуществляет доставку строительных, отделочных материалов и хозяйственных товаров. Наш автопарк — это более 100 единиц транспортных стредств. На каждой базе разработана грамотная система логистики, которая позволяет доставить Ваш товар в оговоренные сроки. Наши специалисты смогут быстро и точно рассчитать стоимость доставки с учетом веса и габаритов груза, а также километража до места доставки.

Заказ доставки осуществляется через наш колл-центр по телефону: +7 (812) 666-66-55 или при заказе товара с доставкой через интернет-магазин. Расчет стоимости доставки производится согласно тарифной сетке, представленной ниже. Точная стоимость доставки определяется после согласования заказа с вашим менеджером.

Уважаемые покупатели! Правила возврата и обмена товаров, купленных через наш интернет-магазин регулируются Пользовательским соглашением и законодательством РФ.

ВНИМАНИЕ! Обмен и возврат товара надлежащего качества возможен только в случае, если указанный товар не был в употреблении, сохранены его товарный вид, потребительские свойства, пломбы, фабричные ярлыки, упаковка.

Доп. информация

Цена, описание, изображение (включая цвет) и инструкции к товару Насос фекальный Hammer NAP1100FD 1100Вт 16000л/ч высота 8.5м с ножами на сайте носят информационный характер и не являются публичной офертой, определенной п.2 ст. 437 Гражданского кодекса Российской федерации. Они могут быть изменены производителем без предварительного уведомления и могут отличаться от описаний на сайте производителя и реальных характеристик товара. Для получения подробной информации о характеристиках данного товара обращайтесь к сотрудникам нашего отдела продаж или в Российское представительство данного товара, а также, пожалуйста, внимательно проверяйте товар при покупке.

Купить Насос фекальный Hammer NAP1100FD 1100Вт 16000л/ч высота 8.5м с ножами в магазине Санкт-Петербург вы можете в интернет-магазине «ВИМОС».

Статьи по теме

Сервис объявлений OLX: сайт объявлений в Украине

Фекальные насосы с измельчителем (режущим механизмом)

Фекальный насос с режущим ножом JEMIX CUT 1100​

Предназначен для откачивания канализационных, дренажных, дождевых и грунтовых вод в том числе включающие крупные фракции.  
Рекомендуется использование фекального насоса JEMIX CUT-1100 для:

–  откачки воды с большим содержанием фракций ила, фекалий и т.п.;
–  откачки грунтовых вод из подвальных помещений;
–  осушения небольших прудов и бассейнов;
–  забора воды для полива, из разных водоемов;
–  перекачивания пресной воды из колодцев.

Фекальный насос JEMIX CUT-1100 имеет поплавковый выключатель который включает и отключает насос по уровню воды в автоматическом режиме, что предотвращает работу насоса без воды и повышает удобство использования.

Технические характеристики фекального насоса JEMIX CUT-1100:

• Мощность электродвигателя — 1100 ВТ
• Макс. производительность — до 16 м³/час 
• Макс. подъем — до 8 метров
• Макс. глубина погружения — до 5 метров 
• Подключение шланга — 48 мм.
• Внутренняя резьба (к насосу) — 59 мм.
• Макс. содержание фракций — до 100 кг/м³
• Макс. размер фракций — до 35 мм
• Корпус — нержавеющая сталь/чугун
• Напряжение/частота — 220В / 50 Гц 
• Длина электрокабеля — 5 метров
• Макс. температура воды — до +35°С
• Габариты насоса — 450 х 290 х 170 мм.
• Вес насоса — 15,1 кг

Комплектация:

• Насос с поплавком в сборе
• Патрубок выходной (пластик)
• Инструкция
• Упаковка

Устройство насоса

Фекальный насос JEMIX CUT-1100 состоит из корпуса, ручки для переноски, поплавкового выключателя, крыльчатки и электрического кабеля. В верхней части корпуса находятся: асинхронный, однофазный электродвигатель, пусковой конденсатор, тепловое реле.

Пусковой конденсатор, необходим для начала вращения ротора электродвигателя. Тепловое реле в случае перегрева отключает электродвигатель и после охлаждения, включает в автоматическом режиме. Верхняя часть корпуса изготовлена из нержавеющей стали и герметична от попадания воды внутрь. Нижняя часть корпуса изготовлена из чугуна с отверстиями для прохождения воды.

После включения насоса, за счет движения крыльчатки вода и примеси поступают в нижнюю часть насоса. Вода проходит сквозь отверстия в крышке и поступает в выходной патрубок. Поплавковый выключатель включает и отключает насос в автоматическом режиме при изменении уровня воды.

Установка насоса

Фекальный насос JEMIX CUT-1100 необходимо устанавливать на максимально ровный участок дна или подвешивать за ручку. Насос включается и отключается автоматически с помощью поплавкового выключателя.

Привяжите к ручке насоса стальной или капроновый трос.

Наденьте шланг или напорный рукав на выходной патрубок насоса и закрепите его хомутом, также можно с помощью переходника (не комплектуется) присоединить напорную пластиковую или металлическую трубу.

Скрепите стяжками или изолентой трос, электрический кабель и напорный шланг.

Отрегулируйте длину кабеля поплавка с помощью фиксатора на ручке насоса.

Опустите насос в колодец, приямок, канаву, пруд, или другой водоем и закрепите трос.

Насос готов к работе.

Запуск насоса

Установленный и подготовленный к работе фекальный насос JEMIX CUT-1100 с помощью вилки электропитания подключите к источнику электрического тока (розетка должна быть обязательно заземлена и подключена через УЗО с током срабатывания 30 мА).

Проверьте поступает ли вода от насоса.

Исключите попадание воды на розетку и вилку электропитания.

Убедитесь что насос работает нормально. В случаях: изменения шума, появления постороннего запаха, дыма, стука, выключите насос и обратитесь в сертифицированный сервисный центр.

В случае перегрева электродвигателя насоса, сработает тепловая защита, насос выключится. В этом случае отключите насос от источника электрического тока. Выясните и устраните причину перегрева электродвигателя или обратитесь в сертифицированный сервисный центр.

Описание поплавкового выключателя насоса для сточных вод

Поплавковые выключатели насоса для сточных вод контролируют уровень в резервуаре для сточных вод, включая и выключая насос при определенном уровне жидкости. На изображении ниже показан пример привязного поплавкового выключателя.

Что такое канализационный насос?

Канализационный насос перекачивает отходы, такие как человеческая моча и фекалии, из канализационного бассейна в септик или канализационную систему. Этот насос устанавливается как можно ниже на дне канализационного бассейна. Различные насосы используются для бытового, муниципального и промышленного применения.В жилых помещениях используются небольшие погружные насосы, которые перекачивают мягкие твердые частицы диаметром до 2 дюймов.

Разница между дренажными насосами и насосами для сточных вод заключается в применении и конструкции. Дренажные насосы используются для избавления от ненужной воды, скопившейся в подвалах. Канализационные насосы в жилых помещениях откачивают жидкости и жидкости из ванных комнат. Канализационные насосы часто можно использовать в качестве дренажных насосов, но всегда проверяйте спецификации производителя для области применения.

Технология поплавкового выключателя

На рынке представлены различные типы поплавковых выключателей для канализационных насосов. Некоторые насосы имеют встроенный переключатель, а другие имеют сменный переключатель.

Обычно используется привязной поплавковый выключатель, но возможны и другие типы, такие как электронные выключатели. Они работают с несколькими щупами, между которыми подается небольшое напряжение. Если зонды погружены в жидкость, между зондами начинает протекать небольшой ток. Это определяется переключателем.

Однако, как упоминалось ранее, большинство переключателей имеют плавающий элемент. Более подробную информацию о принципе работы поплавковых выключателей можно найти в нашей статье о поплавковых выключателях.

Что искать в поплавковом выключателе сточных вод?

Привязанные поплавковые выключатели используются во многих процессах. Если вы собираетесь использовать его для канализационного колодца, обратите внимание на следующие рекомендации.

Фекальные сточные воды вызывают коррозию и могут повредить корпус поплавка и кабель. Хорошо подходят полипропилен и ПВХ.Рекомендуется выбирать поплавковый выключатель с гладким корпусом без кромок. Это повышает надежность, особенно при работе со сточными водами. Наконец, важен размер элемента float. Очень маленькие поплавковые элементы имеют пониженную плавучесть, что может снизить надежность.

В нашем интернет-магазине вы можете увидеть для всех переключателей, подходит ли переключатель для фекалий и сточных вод. Принимая это во внимание, вы будете уверены, что вышеуказанные требования соблюдены, и у вас есть правильный продукт для вашего приложения.

---

Ежемесячный информационный бюллетень Tameson

• Для кого: Вы! Существующие клиенты, новые клиенты и все, кто ищет информацию о контроле жидкости.
• Почему Ежемесячный информационный бюллетень Tameson: Он четкий, без всякой чепухи и раз в месяц содержит актуальную информацию об отрасли управления жидкостями.
• Что в нем: Объявления о новых продуктах, технические статьи, видеоролики, специальные цены, отраслевая информация и многое другое, на что вам нужно подписаться, чтобы увидеть!
Подписаться на рассылку

История экскрементов как оружия

На днях я поймал себя на мысли о комментарии, оставленном к старой статье, которую я написал для VICE.Я не помню точную формулировку, но суть была в том, что комментатор хотел оставить одно из своих дерьмов снаружи на ночь, чтобы оно замерзло, а затем использовать это дерьмо как оружие, чтобы заколоть меня до смерти.

Что заставило меня задуматься, пытался ли кто-нибудь убить кого-то с помощью какашек. Они должны были, верно? Я имею в виду, что люди постоянно злятся и набрасываются на то, что у них есть под рукой, а какашки — это, по сути, скрытое оружие, которое мы постоянно носим с собой. Но я никогда не слышал о случаях, когда кто-то подвергался нападению с его помощью.Я слышал о людях, использующих свои зубы, сиськи, кулаки, колени, ступни, члены, локти и головы в качестве оружия, так почему бы не какать?

Я решил немного покопаться, и оказалось, что моя догадка была верна. Люди определенно пытались убить друг друга дерьмом. Далее следует (почти наверняка неполная) хронологическая история какашек как оружия.

КАК РАННЕЕ ХИМИЧЕСКОЕ ОРУЖИЕ

Несмотря на то, что люди на протяжении всей истории не слишком осведомлены о распространении болезней через экскременты и другие телесные жидкости, за всю историю было немало примеров лет люди использовали дерьмо как примитивное биологическое оружие.

Самый ранний пример, который я могу найти, это скифы, кочевой народ Центральной Евразии, живший примерно с 9 века до н.э. до 4 века нашей эры. Одной из их особенностей во время войны было использование отравленных стрел, которые, согласно книге «Греческий огонь, ядовитые стрелы и бомбы-скорпионы: биологическая и химическая война в древнем мире », были заражены смесью яда гадюки, трупы гадюк , человеческая кровь и дерьмо. Стрелы, если ранили человека, могли вызвать гангрену и столбняк (от крови и дерьма), а также другие инфекции от гадюк.«Даже люди, не раненные ядовитыми снарядами, страдают от их ужасного запаха», — заметил Страбон, греческий географ.

Чуть позже, в средние века, фекалии жертв бубонной чумы сбрасывали катапультами через стены замка, чтобы заразить тех, кто находился внутри.

В Китае 12-го века использовалась чуть более продвинутая версия говяжьей катапульты, о которой Стивен Тернбулл пишет в своем остроумном заглавии Осадные орудия Дальнего Востока (1): AD 612 — 1300. Оружие, которое автор называет «бомба-требушет с экскрементами», представляло собой тип взрывного устройства, сделанного из конопляной нити и наполненного порохом, человеческим дерьмом и ядом, которое поджигалось раскаленной кочергой, прежде чем броситься во врага.

Эта традиция, когда люди, у которых нет выбора, используют свое дерьмо как средство для унижения и заражения, продолжается до сих пор. В прошлом году газета LA Times сообщила, что число заключенных Центральной мужской тюрьмы Лос-Анджелеса, бросающих свое дерьмо и другие биологические жидкости в офицеров, увеличилось в пять раз.«Заключенные иногда смешивают отходы с фруктовым желе, чтобы повысить вероятность того, что оно прилипнет к их цели», — пишет газета. «Острый соус тапатио вызывает жжение. Пакеты из-под молока используются как контейнеры, а иногда и как пусковые установки, чтобы вытолкнуть вещество через узкую щель».

НАЧАЛО 1940-Х, ПАРИЖ, ВОЕННЫЙ ГРЯЗЬ

Who Me — сверхсекретное оружие, разработанное Управлением стратегических служб (ныне несуществующее разведывательное агентство США) во время Второй мировой войны.

Хотя на самом деле в оружии не было фекалий, Who Me был сильно вдохновлен человеческими экскрементами, поэтому я включаю его сюда. Настоящим оружием было дурно пахнущее химическое вещество, которое рассылалось членам французского Сопротивления в небольших распылителях.

Устройство предназначалось для распыления на немецких офицеров, чтобы унизить их перед коллегами, заставив их пахнуть так, как будто они не могут контролировать свой кишечник. «Представьте себе самый ужасный мусорный бак, оставленный на улице в самый разгар самого жаркого лета, и это даст вам представление о качестве Who Me», — сказала Пэм Далтон, когнитивный психолог, New Scientist в 2001 году.

Who Me в конечном итоге оказался неудачным, так как было очевидно, что невозможно использовать дурно пахнущее химическое вещество, не отравляя при этом все вокруг своим запахом, включая человека, который его распылил.

Не совсем ясно, использовалось ли это оружие в бою. Но если бы это было так, я бы предположил, что его жертвы получили небольшое раздражение своей нацистской жизнью.

1950-Е, СЕВЕРНАЯ КАНАДА, НОЖ ДЛЯ ИНУИТСКОГО дерьма

Насколько я могу судить, существует только один задокументированный случай, когда кто-то использовал нож для замороженного дерьма, подобный тому, которым комментатор надеялся заколоть меня до смерти.

Уэйд Дэвис, антрополог и этнограф из Ванкувера, Канада, несколько раз рассказывал историю инуитского старейшины, который превратил свое дерьмо в нож, чтобы сбежать от канадского правительства.

Уэйдс говорит, что эту историю ему рассказала семья, которую он встретил в Арктик-Бэй, общине инуитов в Северной Канаде.

Еще в 50-х годах канадское правительство вынудило инуитов жить в лагерях для поселенцев в высоких арктических широтах. Семья Арктик Бэй утверждала, что их дедушка не хотел, чтобы его переселяли, и решил бросить вызов приказу правительства и остаться.

Семья, опасаясь последствий, с которыми может столкнуться дедушка, если он откажется сотрудничать с планом переселения, забрала инструменты и оборудование мужчины, прежде чем оставить его в иглу с двумя собаками. Они сделали это, как гласит история, в надежде, что этот человек почувствует, что у него нет другого выбора, кроме как присоединиться к ним на севере.

«Вы должны понять, — объяснил Уэйд в 2007 году на Ted Talk, — инуиты не боялись холода, они им пользовались».

«Он просто выскользнул наружу, стянул штаны из тюленьей кожи и испражнялся себе в руку.И когда фекалии начали замерзать, он придал им форму лезвия, — добавил Уэйд. Сериал Канада: Народная история , снял шкуру с собаки, сделал из ее кожи пальто, из грудной клетки сделал сани, а из кишок сделал упряжь. мясо мертвой собаки, человек привязал к другой собаке упряжь, засунул шпагу за пояс и ускакал в ночь.

Связано: Из фекалий можно делать вино!

1960-е, ВЬЕТНАМ, ПАЛКИ ПУНДЖИ

Во время войны во Вьетнаме Вьетконг использовал простое, но эффективное (и грубое) оружие, известное как палочки-пундзи.

Панджи изготавливались путем заточки бамбуковых палочек, которые затем окунались в человеческое дерьмо (а иногда и в яд растений или животных). и оставил врагу падать.Палки, как правило, не убивали людей, которые на них падали, но я полагаю, что это не самая забавная вещь в мире, которой можно колоть.

2009, РОССИЯ, SHIT CANNON

Александр Георгиевич Семенов, российский изобретатель, имеющий около 200 патентов на свое имя, в 2009 году подал заявку на патент «Способ удаления биоотходов из изолированного жилого помещения».

Что, если не называть патента, представляет собой устройство, позволяющее танкам стрелять человеческим дерьмом.

Идея состоит в том, что когда солдату в танке нужно насрать, он делает это в специальном корпусе снаряда, в котором достаточно места для какашек, а также заряд взрывчатого вещества. Затем они помещали снаряд в орудие танка и стреляли им по врагу, покрывая его указанными какашками.

Это удобно по двум причинам: во-первых, это позволит избавиться от человеческих отходов из резервуара, который представляет собой замкнутое пространство, в котором солдаты часто вынуждены находиться в течение длительного периода времени. Во-вторых, он покрыл бы врага и окружающую его среду какашками, что изобретатель назвал Guardian «дополнительными военно-психологическими и военно-политическими эффектами».

Фото IV из Викисклада.

2014, АРИЗОНА, СТРЕЛЬБА В ДЕРЬМО

В прошлом году 65-летней бывшей медсестре Розмари Фогель из Чендлера, штат Аризона, было предъявлено обвинение в покушении на убийство первой степени после инцидента в который она ввела своему мужу с фекалиями. медсестры обнаружили, что Розмари возится с капельницей Филиппа.При осмотре они обнаружили коричневое вещество в магистрали. После проверки в больнице коричневое вещество оказалось фекалиями.

Когда Розмари предстала перед судом, ее муж пришел ее защищать. «В то утро был какой-то психологический надлом, — свидетельствовал он. «Это было совершенно не в характере». Розмари, заявившая, что не помнит этого инцидента, признала себя виновной.

Судья, заявив, что, по его мнению, в тот день у Розмари случился психический срыв, выразил ей сочувствие и приговорил ее к тюремному заключению на выходные на один год.

Это не первый случай, когда кого-то обвиняют во внутривенном введении фекалий. В 2005 году Стефани Макмаллен из Уилмингтона, штат Делавэр (которая, как ни странно, также является дипломированной медсестрой, как и Розмари) была обвинена в том, что сделала это со своим двухлетним сыном. А в середине 90-х Кэти Буш привлекла к себе всеобщее внимание за то, что намеренно сделала свою дочь больной, закачав ей дерьмо в капельницу. Затем, в прошлом году, женщину из Западной Вирджинии якобы засняли на камеру, когда она делала то же самое со своим девятилетним ребенком.

В последние годы были и другие попытки использовать фекалии в качестве яда, которые не вводились внутривенно.В середине 1980-х годов вспышка кишечного паразита в Эдинбурге была связана с тем, что кто-то намеренно подсыпал зараженное дерьмо в резервуар для воды жилого дома. А в 2010 году подросток из Калифорнии отравил свою мать, подсыпав ей в еду собачьи фекалии и инсектицид. Мать выжила.

И это все, что мне удалось найти о людях, использующих какашки как средство причинения вреда другому живому существу. Я надеюсь, что чтение этого послужило ценным использованием вашего времени.

Подписывайтесь на Джейми Ли Кертис Тэте в Твиттере.

Правила безопасности дома для всей семьи

Ваш ребенок был в больнице, потому что он или она рискует причинить себе вред или причинить вред другим. Когда ваш ребенок выписывается из больницы, вам необходимо кое-что сделать для безопасности дома.

Внимательно следите за своим ребенком

Постоянно следите за своим ребенком, по крайней мере, до первого последующего визита к специалисту в области психического здоровья. Клиницист может оценить безопасность вашего ребенка и поговорить с вами о постоянной потребности в тщательном наблюдении.

Тщательный надзор означает:

• Всегда держите дверь в спальню ребенка открытой.
• Не позволяйте ребенку оставаться одному в любой комнате дома, включая ванную, не оставляя двери открытыми. Чаще заглядывайте к нему.
• Не позволяйте ребенку посещать друзей, родственников или других лиц без постоянного присмотра взрослых.
• Поговорите с консультантом или администратором в школе вашего ребенка. Примите меры для обеспечения безопасности ребенка.

Дайте ребенку понять, что вы доступны и готовы его выслушать, когда он будет готов поговорить с вами о том, что произошло. Не пытайтесь заставить его говорить о причинах своих действий. Многим детям неудобно обсуждать проблемы вскоре после выписки. Принуждение сделать это может заставить его чувствовать себя хуже. Более подробное обсуждение состоится во время визита вашего ребенка к консультанту по психическому здоровью. Продолжайте использовать системы поддержки и стратегии выживания, которым вы и ваш ребенок научились, пока он находился в больнице.

Поощряйте вашего ребенка следовать его или ее личному плану безопасности. Полезно сделать несколько копий плана безопасности, чтобы повесить их в детской комнате и на холодильнике. Ваш ребенок и его опекун или попечитель должны всегда иметь при себе копию плана безопасности.

Если вам кажется, что у вашего ребенка улучшилось настроение, не думайте, что это означает, что он не рискует навредить себе. Часто дети причиняют себе вред, когда чувствуют себя менее подавленными и имеют больше энергии для выполнения таких действий.

Безопасный дом

Сюда могут входить вещи, которые вы раньше не рассматривали.

Общие указания:

• Очень важно убрать из дома все ножи, оружие и боеприпасы . Если это невозможно, заблокируйте эти элементы, чтобы запретить доступ вашему ребенку. Храните боеприпасы отдельно от огнестрельного оружия. Исследования показывают, что наличие оружия в доме увеличивает риск самоубийства.
• Обыщите свой дом и комнату вашего ребенка.Ищите любые предметы, которые могут быть использованы для членовредительства. К таким предметам относятся оружие, острые предметы, безрецептурные и отпускаемые по рецепту лекарства (они могут быть спрятаны), ремни, веревки и шнуры.
• Заблокируйте или удалите все рецептурные и безрецептурные лекарства. Мы рекомендуем сейф с замком для всех лекарств, хранящихся в вашем доме. Сюда входят такие пункты, как:
  • Аспирин
  • Тайленол®
  • Витамины
  • Дополнения
  • Все прочие безрецептурные и отпускаемые по рецепту лекарства
• У вашего ребенка не должно быть доступа к алкоголю, чистящим средствам и электроинструментам.  «Вне досягаемости»  недостаточно. Эти предметы не должны быть доступны вашему ребенку вообще. Вполне возможно, что все эти различные предметы, возможно, придется удалить из вашего дома в течение длительного периода времени.
• Имейте в виду предметы в доме, которые ваш ребенок может использовать, чтобы перекрыть доступ воздуха. К таким предметам относятся: полиэтиленовые пакеты, воздушные шары, ремни и любые шнуры (электрические шнуры, шнуры от оконных жалюзи и шнуры от пылесосов).
• Заберите ключи у вашего ребенка.Не позволяйте ему или ей иметь доступ к машине до первого последующего визита к специалисту по психическому здоровью.

Немедленно реагируйте на комментарии вашего ребенка

Если ваш ребенок снова упоминает о желании причинить вред себе или другим, всегда относитесь к этому серьезно. Сюда входят комментарии о смерти, умирании, серьезном членовредительстве, причинении серьезного вреда другому человеку или попытке покончить с собой или покончить с жизнью другого человека.

Серьезно отнеситесь ко ВСЕМ комментариям и попыткам и продолжайте использовать эти ресурсы, пока не достигнете кого-то :

• Позвоните поставщику услуг вашего ребенка по телефону: _________________________.
• Позвоните по номеру 911, если у вас есть неотложные медицинские вопросы или вопросы безопасности .
• Позвоните на местную круглосуточную экстренную службу.
  • В округе Франклин звоните в Центр неотложной психиатрической помощи Национальной детской больницы по телефону 614-722-1800.
  • За пределами округа Франклин — 1-800-273-TALK (8225)
• Отвезите вашего ребенка (или воспользуйтесь экстренным транспортом) в отделение неотложной помощи.

Последующие действия

Чрезвычайно важно, чтобы перед выпиской вашему ребенку была назначена повторная консультация.Если время, когда вы будете готовы забрать его домой, не назначено, попросите его врача или другого врача, работающего с ним, организовать встречу.

Очень важен последующий уход. Даже если кажется, что все в порядке, вам необходимо продолжать наблюдение, как это обсуждалось при выписке.

Если вам нужно записаться на прием, позвоните в Отдел психического здоровья Национальной детской больницы по телефону 614-355-8080. Вы также можете обратиться к своему поставщику медицинских услуг, чтобы получить список консультационных услуг, покрываемых вашим планом медицинского обслуживания.

Дети, подверженные риску причинения себе вреда или причинения вреда другим: Руководство по безопасности дома для семей (PDF)

HH-IV-124 5/11, пересмотрено 7/15 Copyright 2011, Национальная детская больница

Южнокорейский туалет превращает экскременты в энергию и цифровую валюту

УЛСАН, Южная Корея, 9 июля (Рейтер) помочь привести здание в действие.

Чо Чжэ Вон, профессор городской и экологической инженерии Ульсанского национального института науки и технологий (UNIST), разработал экологически чистый туалет, соединенный с лабораторией, которая использует экскременты для производства биогаза и навоза.

Туалет BeeVi — сочетание слов «пчела» и «видение» — использует вакуумный насос для отправки фекалий в подземный резервуар, что снижает потребление воды. Там микроорганизмы расщепляют отходы до метана, который становится источником энергии для здания, приводя в действие газовую плиту, водогрейный котел и твердооксидный топливный элемент.

Зарегистрируйтесь сейчас и получите БЕСПЛАТНЫЙ неограниченный доступ к Reuters.com

Зарегистрируйтесь

«Если мы мыслим нестандартно, фекалии имеют драгоценную ценность для производства энергии и навоза. Я вложил эту ценность в экологический оборот», — сказал Чо.

Женщины рассматривают предметы на валютном рынке фекалий в Ульсанском национальном институте науки и технологий (UNIST) в Ульсане, Южная Корея, 6 июля 2021 года. Фотография сделана 6 июля 2021 года. REUTERS/Daewoung Kim

Читать Подробнее

В среднем человек испражняется примерно 500 г в день, что может быть преобразовано в 50 литров метана, сказал инженер-эколог. Этот газ может генерировать 0,5 кВтч электроэнергии или использоваться для вождения автомобиля примерно на 1,2 км (0,75 мили).

Чо разработал виртуальную валюту под названием Ggool, что в переводе с корейского означает «мёд». Каждый человек, пользующийся экологически чистым туалетом, зарабатывает 10 ггулов в день.

Студенты могут использовать эту валюту для покупки товаров в кампусе, от свежесваренного кофе до лапши быстрого приготовления, фруктов и книг. Студенты могут забрать нужные товары в магазине и отсканировать QR-код для оплаты с помощью Ggool.

«Я когда-то думал, что фекалии грязные, но теперь они представляют для меня огромную ценность», — сказал аспирант Хео Хуи-джин на рынке Ггул.«Я даже говорю о фекалиях во время еды, чтобы подумать о покупке любой книги, которую захочу».

Зарегистрируйтесь прямо сейчас и получите БЕСПЛАТНЫЙ неограниченный доступ к Reuters.com

Зарегистрируйтесь

Репортаж Мину Пак, Дэвунг Ким; Под редакцией Каришмы Сингх и Джерри Дойла

Наши стандарты: Принципы доверия Thomson Reuters.

Имплантируемые интратекальные насосы для лечения хронической боли: основные моменты и обновления

Croat Med J. 2007 Feb; 48(1): 22–34.

Karen H. Knight

¹ Медицинский центр Департамента по делам ветеранов Кливленда, Кливленд, Огайо, США

Frances M.Марка

¹ Cleveland Департамент ветерановских ветеранов Медицинский центр, Кливленд, Огайо, США

ALI S. Mchaourab

¹ Cleveland Департамент ветеранов Медицинский центр, Кливленд, Огайо, США

Giorgio Veneziano

² Университет Кейс Вестерн Резерв, Медицинский факультет, Кливленд, Огайо, США

¹ Кливлендский медицинский центр по делам ветеранов, Кливленд, Огайо, США

² Университет Кейс Вестерн Резерв, Медицинский факультет, Кливленд, Огайо, США

Адрес для корреспонденции:
Карен Х.Knight
Cleveland VA
Центр обезболивания
10701 East Blvd
Cleveland, Ohio 44108, USA
ten. knilhtrae@thginkhk

Поступила в редакцию 31 июля 2006 г.; Принято 25 сентября 2006 г.

Copyright © 2007 Хорватский медицинский журнал. Все права защищены.

Эта статья находится в открытом доступе и распространяется в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное некоммерческое использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии надлежащего цитирования оригинальной работы.

Эта статья была процитирована другими статьями в PMC.

Abstract

Интратекальное лечение хронической боли получает все более широкое распространение. Целью этой статьи является обзор литературы, относящейся к имплантируемым устройствам, используемым для лечения хронической боли, и выделение того, что известно. Статьи были получены из базы данных Medline и проверены. Описаны практические критерии отбора пациентов, ведение исследования и хирургическая техника. Также пересматриваются согласованные экспертные рекомендации по интратекальному применению лекарств. Наконец, обсуждается исчерпывающее описание известных осложнений и будущих последствий. Мы пришли к выводу, что интратекальная помпа, по-видимому, используется слишком часто, в то время как доказательств, подтверждающих ее эффективность, все еще недостаточно. Также рекомендуется, чтобы будущие исследования были сосредоточены на результатах, измеряемых функциональными параметрами, а не на обычно используемых показателях боли.

Боль является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к врачу (1). Если боль сохраняется, она может не только привести к физической инвалидности, но и стать эмоциональной, экономической, психологической нагрузкой для пациентов и их семей.Хроническая боль чрезвычайно распространена. По оценкам различных международных исследований, от 10,1% до 55,2% населения страдают от боли (2). В Соединенных Штатах от 20 до 30% населения в целом испытывают хроническую или повторяющуюся боль (3). Приблизительно 2/3 из этих людей испытывают боль более 5 лет (4). Эти результаты согласуются с опытом других западноевропейских стран, таких как Швеция и Дания (3). Кроме того, боль является наиболее частым симптомом пациентов, обращающихся за паллиативной помощью, и присутствует у 67% пациентов с метастатическим раком (5).

Боль создает значительную экономическую нагрузку на структуру общества из-за потери производительности, инвалидности и использования медицинских услуг. Стоимость хронической боли оценивается в 100 миллиардов долларов в год в Соединенных Штатах. В недавнем европейском исследовании лиц, страдающих нейропатической болью, 76% посещали своего врача хотя бы один раз за последний месяц. Статус занятости был затронут у 43% пациентов; те, кто работал, пропустили в среднем (± стандартное отклонение) 5,5 ± 9.8 рабочих дней за последний месяц (6). Исследование, проведенное в 2000 г., показало, что 36 миллионов рабочих пропустили работу из-за боли и что 83 миллиона почувствовали, что их боль мешает им участвовать в повседневной деятельности (4). Эти цифры служат для уточнения необходимости эффективных долгосрочных методов лечения хронической боли.

Интратекальное обезболивание

Интратекальное обезболивание имеет долгую историю, отмеченную достижениями в технике и открытием новых показаний. Начало спинальной анестезии относится к концу 19 века, вскоре после открытия кокаина в качестве местного анестетика.В 1898 году Август Бир произвел первую задокументированную спинальную анальгезию, введя кокаин в интратекальное пространство себе, своему ассистенту и 6 пациентам, перенесшим операции на нижней части тела (2,7). Результаты сильнодействующих анестетиков были опубликованы в официальном документе, который вызвал огромный интерес и исследования в области этого метода лечения.

Одним из первых, кто использовал опиоиды для интратекального обезболивания, был Рудольф Матас, который в 1900 году обнаружил, что смешивание морфина с кокаином смягчает неблагоприятные симптомы, связанные с интратекальным кокаином (8).За его докладом последовал доклад японского анестезиолога Отодзиро Китагава, опубликовавшего в 1901 г. применение интратекального морфина при лечении воспаления позвонков (9).

Научное изучение спинальной анальгезии началось вскоре после ее открытия, но только после открытия опиатных рецепторов в спинном мозге, начиная с 1973 г., появилось научное обоснование интраспинальной доставки опиоидных препаратов (10-12). Филдс и Басбаум описали нисходящую систему торможения боли в желатинозной субстанции (13).Это открытие заложило основу для выводов J. Wang, который в 1979 г. сообщил об успешном применении интратекального морфина для лечения непреодолимой раковой боли (14). Отчет Вана вызвал увеличение использования спинальных опиоидов.

Первые применения непрерывной спинальной анальгезии были продемонстрированы в 1940-х годах, что обеспечило возможность для будущего долгосрочного обезболивания с помощью спинальных опиоидов. Он был введен в клиническую практику в 1979 г. для акушерской анальгезии (15).

Первое клиническое применение имплантируемого интратекального устройства для доставки опиоидов было продемонстрировано в 1981 г. для лечения хронической боли при злокачественных опухолях (8).Эффективность и безопасность этого метода была подтверждена серией исследований, установивших его в качестве альтернативной терапии хронических болевых состояний (16-20). Использование опиоидов в имплантируемых системах доставки лекарств для лечения хронической незлокачественной боли является более поздним применением. Хотя его эффективность неоднократно демонстрировалась, он остается спорным из-за опасений по поводу толерантности и наркомании со стороны многих неспециалистов, государственных регулирующих органов и даже некоторых медицинских работников. В то время как морфин из-за его истории, продолжительности действия и простоты использования остается золотым стандартом интраспинальной анальгезии, другие агенты были добавлены к репертуару интраспинальной терапии в течение последних двадцати лет.В настоящее время используются альтернативные опиоиды, такие как гидроморфон, альфа-адренергические средства и баклофен для лечения нейропатической боли.

Отбор пациентов

Пациентов, нуждающихся в интратекальном введении лекарств, можно разделить на 2 широкие категории. К первой категории относятся пациенты, страдающие неизлечимыми заболеваниями, такими как рак. Эти люди обычно хорошо реагируют на интратекальные опиоиды, если они сначала успешно лечились пероральными опиоидами. Инвазивную терапию следует рассматривать, если они хорошо реагировали на опиоиды, но у них развилась усиливающаяся боль и трудноизлечимые побочные эффекты, несмотря на чередование пероральных опиоидов.Однако, если пациенты неизлечимы и их ожидаемая продолжительность жизни составляет менее шести месяцев, необходимо взвесить преимущества и риски такого предприятия, зная, что для стабилизации пациентов при заданной схеме дозирования требуется несколько раз. Этот тип терапии обычно рекомендуется людям с ожидаемой продолжительностью жизни более шести месяцев (21). Важно исключить наличие скрытой патологии в позвоночном канале и любых обструктивных метастазов в позвоночник, которые могут создать проблемы при введении катетера.

Вторая категория пациентов – это пациенты с хронической доброкачественной болью, например, при синдроме неудачной операции на нижней части спины. Использование интратекальных систем доставки лекарств при хронической доброкачественной боли вызывает больше споров. Следует признать, что хроническая доброкачественная боль осложняется физическими, психологическими и поведенческими факторами. Чтобы быть успешным, лечение должно включать многомерный подход, учитывающий каждый из элементов биопсихосоциальной модели. Ясно, что при лечении хронической боли следует рассматривать консервативные подходы, прежде чем рассматривать более инвазивные методы лечения.Эти подходы включают, помимо прочего, физиотерапию и реабилитацию, психологические и поведенческие вмешательства, такие как саморелаксация, когнитивные и поведенческие терапии (например, биологическая обратная связь), фармакотерапию, минимально инвазивные вмешательства (такие как эпидуральные и трансфораминальные инъекции) и альтернативные методы лечения, такие как как иглоукалывание.

Интратекальные системы доставки лекарств имплантируют при хронической боли, когда консервативная терапия неэффективна, хирургическое вмешательство исключено, отсутствует активная или нелеченная зависимость, психологическое тестирование указывает на целесообразность имплантируемой терапии, устранены медицинские противопоказания (коагулопатии, инфекции) и было завершено успешное испытание интратекального препарата (22).

Интратекальные насосы

Интратекальные насосы доставляют небольшие дозы лекарств непосредственно в спинномозговую жидкость. Он состоит из небольшой программируемой помпы с питанием от батареи (1), которая имплантируется под подкожную клетчатку живота и соединяется с небольшим катетером, проложенным в месте входа в позвоночник (4). Могут быть установлены сложные режимы дозирования лекарств. Имплантированные помпы необходимо заправлять каждые 1–3 месяца. Нет данных, показывающих, является ли клинически более эффективным болюсное или непрерывное введение.

Испытание

Авторы рекомендуют не имплантировать интратекальное устройство для обезболивания хронической непреодолимой боли без предварительного проведения испытания. Правильно проведенная пробная фаза имеет первостепенное значение. На этом этапе определяется, принесет ли пациент пользу от имплантата.

Во время исследования планируемый препарат вводится через постоянный катетер, который может быть установлен интратекально или эпидурально. Преимущество интратекального введения заключается в том, что оно более физиологично и имитирует то, что в конечном итоге получит пациент.Рекомендуется провести инфузию и разместить кончик катетера на уровне дерматомы или близко к нему, передающему ноцицептивный импульс. Преимуществом эпидуральной анестезии является отсутствие интратекального проникновения. Это также обеспечивает очень специфический ответ, когда кончик катетера помещается близко к дерматому и используется небольшой объем инфузата. Однако следует ожидать более системного побочного эффекта. Начните с дозы гидроморфона 0,3 мг/день, медленно титруя до достижения эффекта. В качестве альтернативы сульфат морфина можно имитировать на уровне 0.2 мг/сутки с титрованием приблизительно до 2 мг/сутки. Испытание проводится в течение двух-трех дней. Результаты оцениваются в зависимости от ожиданий пациента и врача. Однако следует сказать, что легкое улучшение чьих-либо симптомов не следует интерпретировать как положительное испытание. Как правило, ожидается, что по крайней мере 50%-ное улучшение оценки боли и улучшение функции будут считать испытание успешным. Неизвестно, при какой дозе испытание следует считать неудачным. Это зависит от дозы опиоида, которую пациент принимал до исследования.Но в целом указанный выше диапазон доз отражает обычную практику. Отсутствие объективной интерпретации испытаний привело к ненужному размещению этих устройств, что, в свою очередь, привело к низкому показателю успеха. Пробное использование плацебо вызывает споры и не рекомендуется авторами из-за этических проблем.

Хирургическая техника

Установка имплантируемой интратекальной помпы заключается в установке катетера с последующей имплантацией помпы. Пациента укладывают в положение лежа на боку, подготавливают и стерильно укутывают драпировкой.Антибиотикопрофилактика проводится за 30 минут до разреза и индуцируется анестезия. Делается задний срединный разрез длиной примерно 2-3 дюйма от кожи до надостной фасции примерно на уровне L2-3 или 3-4. Через разрез в эпидуральное пространство вводят спинальную иглу Touhy 16g. При использовании электрокоагуляции необходимо тщательно следить за гемостазом. Рану можно промыть орошением с антибиотиком, чтобы снизить риск инфицирования. Неглубокий парамедианный доступ с иглой Touhy позволяет легко рострально продвигать катетер в подоболочечное пространство.Для предотвращения перегибов катетера важно, чтобы игла входила в надостистую фасцию в ростральном конце разреза, чтобы у катетера было место для осторожного выхода и соединения с катетером помпы в каудальном направлении. Некоторые хирурги перед извлечением иглы накладывают кисетный шелковый шов 2-0 вокруг иглы Touhy, чтобы предотвратить попадание спинномозговой жидкости (ЦСЖ) в подкожную ткань с образованием гигромы. Положение катетера проверяют рентгеноскопией (1). Чрезмерная утечка спинномозговой жидкости может потребовать повторной операции для устранения утечки.После извлечения иглы катетер прикрепляют к надостной фасции с помощью силиконового фиксатора, предоставленного производителем. Якорь размещают вокруг и над катетером и ушивают узловыми шелковыми швами 2-0 или 3-0. При наложении швов катетер можно проколоть или закупорить. Поэтому, прежде чем продолжить, конец катетера следует проверить на наличие свободной СМЖ, а затем зажать, чтобы предотвратить чрезмерную утечку.

Установка рентгенографического катетера.

После установки катетера помпу необходимо подготовить к имплантации.Очень важно тщательно изучить рекомендации производителя по подготовке насоса.

После подготовки помпы делается разрез для кармана помпы в правом или левом нижнем квадранте живота на уровне пупка или около него. Помпу следует располагать ниже линии пояса, но не слишком близко к переднему ребру или гребню подвздошной кости, так как это может привести к длительному дискомфорту. Из-за требований по дозаправке важно не размещать насос слишком глубоко. У пациентов с ожирением помпу следует размещать в средней жировой плоскости нижнего квадранта живота.Если пациент худощавый, то помпу можно разместить на фасции прямой мышцы живота. Разрез для кармана помпы должен быть достаточно большим, чтобы вместить помпу. После создания помпового кармана туннелирование от помпового кармана к ране на спине должно быть выполнено с помощью туннельного устройства. Крайне важно, чтобы кончик туннельного устройства оставался под кожей, чтобы предотвратить попадание в брюшную полость или плевральную полость. Аккуратное подкожное введение наконечника с легким давлением на кожу над наконечником обычно обеспечивает безопасное туннелирование.После создания туннеля катетер можно протянуть через туннель к месту помпы. Катетер следует измерить, при необходимости обрезать и подсоединить к помпе. Перед подключением катетера важно еще раз убедиться в свободном оттоке спинномозговой жидкости из катетера. Насос теперь помещен в карманный резервуар стороной вверх. Любой лишний катетер должен быть помещен за помпой, чтобы предотвратить повреждение катетера во время повторного наполнения. Помпу следует прикрепить к карману путем пришивания к брюшной фасции под карманом помпы.Если на помпе нет петель, то поверх помпы следует осторожно надеть лавсановый мешочек, который будет служить фиксатором. Со временем фибробласты внедряются в лавсановый мешок, образуя плотную фиброзную капсулу вокруг помпы. Перед закрытием ран важно установить адекватный гемостаз, чтобы предотвратить риск послеоперационных инфекций. Раны должны быть закрыты двухслойным швом в соответствии с предпочтениями хирурга.

После того, как раны будут закрыты и пациента доставят в реанимационное отделение, помпу можно запрограммировать на подачу предписанного количества лекарства.Поскольку трубка помпы и катетер не заполнены лекарством, необходимо ввести мостовидный болюс, чтобы очистить мертвое пространство и ввести назначенную дозу лекарства.

Лекарства

Лекарства, используемые в имплантируемых системах доставки лекарств, включают опиоиды, местные анестетики, адреномиметики, агонисты N-метил-D-аспартатных рецепторов и другие вещества. Выбор среди агентов может быть пугающим для клиницистов. Группа экспертов разработала согласованные рекомендации, чтобы направлять клиницистов при наличии различий в практике и отсутствии убедительных доказательств в поддержку любого из этих вмешательств.В этой статье рекомендации относительно лекарств согласуются с консенсусной группой (23).

Первая линия лечения включает морфин и гидроморфон и имеет четкую поддержку данных и обширного клинического опыта. Недавние исследования продолжают подтверждать тот факт, что интратекальное введение морфина обеспечивает хорошее обезболивание у пациентов с хронической рефрактерной болью (24, 25). Другое ретроспективное исследование изучало эффекты гидроморфона после лечения морфином и показало, что тошнота и сонливость уменьшились. Первоначально отек нижних конечностей разрешился, но временно. Показатели боли оставались сопоставимыми после перехода с морфина на гидроморфон (26). показывает рекомендации дозирования в соответствии с согласованными руководящими принципами.

Таблица 1

Таблица 1

Дозирование лекарств с максимальной концентрацией (27)

концентрация комментарий комментарий Morphine

---

15 мг / д

---

MAX 30 мг / ML

---

---

---

10 мг / д

---

10 мг / д

---

Макс. 30 мг / мл

---

---

---

---

0 2-30 мг / д

---

38 мг / ML

---

---

Пожилые люди — блокада

---

10-1000 мкг / д1 10-1000 мкг / д 2000 мкг / мл гипотензия, седация, периферические отеки, аритмия, отскок

Вторая линия лечения на самом деле может быть выбран в качестве первой линии в случаях, когда у человека есть выраженные невропатические симптомы. Он состоит либо из гидроморфона, либо из морфина с добавлением бупивакаина или клонидина. Данных, подтверждающих безопасность этих смешанных агентов, немного. Некоторые из экспертов-экспертов обеспокоены гипотензивными симптомами, связанными с клонидином. Существует мало данных, подтверждающих эффективность клонидина или бупивакаина в качестве монотерапии.

Препараты третьего ряда демонстрируют клинические перспективы, но доказательства и клинический опыт крайне ограничены. Комбинации препаратов третьего ряда выбирают только после неэффективности комбинированного лечения препаратами первого и второго ряда либо из-за непереносимых побочных эффектов, либо из-за неадекватного обезболивания.Комбинации препаратов третьего ряда включают добавление бупивакаина и клонидина либо к морфину, либо к гидроморфону. В некоторых отчетах о клинических случаях предполагается, что бупивакаин может быть более эффективным у онкологических больных с некупируемой механической и висцеральной болью при небольших болюсах в дополнение к базальной дозе (28). Если это неудовлетворительно, следует рассмотреть другую комбинацию препаратов третьего ряда, например, добавить бупивакаин и клонидин к альтернативному опиоиду, прежде чем перейти к препаратам четвертого ряда.

Препараты четвертой линии не подтверждаются данными клинических исследований и опытом даже самых опытных специалистов по обезболиванию.Агенты четвертой линии включают липофильные опиоидные агенты, такие как фентанил и агонисты гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), такие как баклофен и мидолазам. Причина использования липофильных опиоидов заключается в том, что диффузия лекарства в ростральные центры мозга будет меньше. Баклофен — безопасный и эффективный препарат для интратекального введения, который широко используется в США для лечения спастичности. Мидазолам используется в виде растворов без консервантов в Европе, где есть опыт применения этого препарата при запущенных формах рака (29).Состав в Соединенных Штатах содержит консервант, и Группа экспертов не рекомендует использовать его без дальнейшего тестирования.

За последние десять лет был достигнут прогресс в изучении безопасности лекарственных средств для интратекального введения. Доказано, что ряд лекарств безопасны. Например, фентанил, сильнодействующий аналог анилинопиперидина, оценивался в нескольких ретроспективных исследованиях и продемонстрировал хорошую анальгезию и отсутствие серьезных побочных эффектов (30–32).Метадон также изучался интратекально. Три исследования, два из которых были проспективными, продемонстрировали уменьшение боли и улучшение показателей качества жизни от 38 до 80% (33–35).

Двойное слепое, рандомизированное, перекрестное, многоцентровое исследование было проведено у 24 пациентов с интратекальной помпой с бупивакаином. Четыре месяца подряд их помпы заполнялись либо исходным опиоидом, либо его смесью с бупивакаином в различных концентрациях (4, 6 или 8 мг/сут). Только у одного пациента наблюдались легкие побочные эффекты при интратекальном введении бупивакаина.Было обнаружено, что добавление бупивакаина к интратекальному опиоиду не приводило к значительному улучшению контроля боли, хотя у отдельных лиц улучшались показатели качества жизни (КЖ) (36). И наоборот, в ретроспективном исследовании смешанной популяции (рак и синдром отказа позвоночника) лицам, у которых не было эффекта только опиоидов, к интратекальному раствору добавляли бупивакаин. Было обнаружено, что у этих пациентов были значительно более низкие показатели боли, а также продемонстрировано снижение дозы опиоидов на 23% (37).Наконец, сообщалось о побочных эффектах, таких как онемение дистальных отделов конечностей, ортостатическая гипотензия и задержка мочи (36).

Зиконотид не является опиоидом, и в нескольких исследованиях изучалась его эффективность при интратекальном введении. Совсем недавно было завершено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование циконотида для интратекального введения с участием 220 пациентов (38). В этом исследовании для уменьшения профиля побочных эффектов использовалось очень медленное титрование. У пациентов наблюдалось значительное облегчение боли по сравнению с плацебо.Было обнаружено, что более медленное титрование зиконотида, неопиоидного анальгетика, до низкой максимальной дозы приводило к значительному уменьшению боли и лучше переносилось, чем в двух предыдущих контролируемых исследованиях (39), в которых использовалось более быстрое титрование до более высокой средней дозы. .

Осложнения и лечение

Осложнения от имплантации интратекальной помпы можно разделить на хирургические, механические, фармакологические и медицинские (эндокринные, отек, инфекции).

Хирургические осложнения

Хирургические осложнения включают: кровотечение, неврологическое повреждение, инфекцию, церебральные спинномозговые утечки, измельченные катетеры и неправильное расположение подкожных карманов.

Кровотечение

Интраоперационное кровотечение может возникнуть из-за неэффективного местного гемостаза во время процедуры. Перед операцией важно выявить и скорректировать системные факторы, проанализировав предоперационные препараты на предмет прописанных антикоагулянтов, растительных и безрецептурных препаратов, которые могут увеличить риск кровотечения. Пациентам, принимающим антикоагулянты, нельзя проводить этот тип процедуры до тех пор, пока коагуляция не вернется к норме. Для снижения риска кровотечения необходимо следовать рекомендациям регионарной анестезии и медицины боли по применению антикоагулянтов во время интраспинальной терапии (40).

Глубокое интраспинальное кровотечение в эпидуральном или подоболочечном пространстве, хотя и встречается крайне редко, представляет собой гораздо более серьезную проблему и связано с повышенной неврологической заболеваемостью. Использование рентгеноскопии имеет важное значение для предотвращения опухолей надкостницы и позвоночника, которые могут быть источниками кровотечения во время операции. Если кровотечение сохраняется, необходима интраоперационная нейрохирургическая консультация для возможной ламинэктомии. Внутрипозвоночное кровотечение может произойти без ведома хирурга. Значительное непрекращающееся кровотечение может привести к эпидуральной гематоме, компрессии спинного мозга и параличу.В послеоперационном периоде сначала проявляется усиливающаяся боль в спине, которая быстро прогрессирует до неврологического дефицита, включая двигательную слабость, сенсорные изменения и дисфункцию сфинктера. Более поздние признаки включают лихорадку и ригидность затылочных мышц из-за крови в субарахноидальном пространстве. Необходима неотложная магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) с контрастированием, а также консультация нейрохирурга для возможной эвакуации эпидуральной гематомы.

Поверхностное послеоперационное кровотечение вокруг раны является еще одним потенциальным осложнением.В месте помпы может появиться серома или гематома, проявляющаяся отеком, давлением и болью. Подтекание кровянистой или серозно-кровянистой жидкости может быть, а может и не быть из самой раны. Часто на этом месте будут диффузные кровоподтеки. Это самоограничивающаяся проблема, требующая мониторинга. Абдоминальные бандажи иногда помогают, оказывая прямое давление на место, чтобы уменьшить отек и дискомфорт.

Осложнения, связанные с катетером

Осложнения, связанные с интратекальным катетером, являются наиболее частой причиной неудач при доставке лекарств ().Интраабдоминальное расположение интратекальной помпы может привести к преждевременному перелому шейки катетера помпы и вызвать утечку (41).

Таблица 3

Таблица 3

Антимикробные препараты выбора для профилактики во время имплантации интратекального насоса

доза Время приложения препарата 1-2 г IV

---

30 мин до разреза

---

Клиндамицин

---

600 мг IV

---

30-1929 30-1929 30429 Vancomycin 1 г IV 30 мин до разреза; Метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA) в анамнезе

Неврологическое повреждение

Неврологическое повреждение может быть результатом фактической установки катетера, а также воспалительной реакцией, возникающей на кончике катетера и связанной с доставкой лекарства.

Имплантация спинальных катетеров для интратекальной доставки лекарств осуществляется под рентгеноскопией. Катетеры вводятся через спинномозговую иглу в спинномозговой канал. Во время введения катетера может произойти повреждение нервных корешков или самого спинного мозга, что приведет к боли, потере чувствительности и/или слабости. Дефицит будет присутствовать в дерматомном распределении поврежденного нервного корешка. Повреждение спинного мозга может привести к дизестезиям или миелопатиям ниже уровня поврежденного спинного мозга.Кроме того, может возникнуть внутрипаренхиматозное повреждение (42, 43), а также синдром конского хвоста с болью, потерей чувствительности, слабостью и дисфункцией кишечника и мочевого пузыря. Дефицит будет проявляться в множественных дерматомах с седловидным распределением. Неврологические повреждения также могут развиться позже. У одного пациента развилась прогрессирующая некротическая миелопатия, ведущая к параплегии, редкой форме поперечного миелита (44). Для хирурга важно провести предоперационную КТ или МРТ, чтобы проверить наличие стеноза канала, арахноидита или других интраспинальных аномалий, которые могут затруднить введение катетера.

Воспалительное образование

Развитие неврологических симптомов также может быть связано с образованием воспалительного образования на кончике спинномозгового катетера. Эта воспалительная реакция приводит к развитию разрастающейся стерильной массы, известной как гранулема, на кончике катетера. Практикующий врач должен заподозрить развитие гранулемы, если боль проявляется в виде новой или усиливающейся боли, которая усиливается, несмотря на возрастающие дозы интратекальных опиоидов, или если возникают новые неврологические симптомы.Необходимо сделать МРТ, чтобы подтвердить образование вокруг кончика катетера. Образования кончика катетера лучше всего визуализируются при внутривенном введении Т1-взвешенных изображений с контрастным усилением. Масса будет выглядеть как усиленное поражение, в которое встроен кончик катетера с лекарством. Для пациентов с противопоказаниями к МРТ КТ-миелограмма высокого разрешения является альтернативой для обнаружения этого типа образования (45). Неспособность диагностировать это состояние может привести к необратимому неврологическому повреждению (46,47).

Хотя этиология не ясна, похоже, что употребление высоких концентраций опиоидов, в частности морфина, может быть причиной этого осложнения.Исследования показали, что образование гранулемы не происходит у пациентов, получающих интратекальные инфузии неопиоидных препаратов, таких как баклофен, и, следовательно, не связано с размещением катетера или скоростью инфузии (48). Его начало, по-видимому, происходит в течение нескольких месяцев после начала использования морфина в подоболочечном пространстве. Как правило, люди обращаются с усилением боли, которое предшествует признакам и симптомам неврологического ухудшения (49). Есть также предположение, что клонидин, используемый в сочетании с опиоидами, может снизить частоту этого осложнения. В области лечения боли существует широкий консенсус в отношении того, что интратекальные опиоиды следует назначать и поддерживать в минимальной эффективной дозе как можно дольше (46). В частности, рекомендуется поддерживать концентрацию лекарств как можно ниже, чтобы уменьшить частоту образования гранулемы. Существует причинно-следственная связь между интратекальной инфузией морфина сульфата и образованием воспалительных масс на кончике катетера. Частота возникновения воспалительных образований увеличивалась с увеличением дозы и концентрации.Исследования на животных моделях еще не позволили различить эти переменные (50-52). После выявления, лечение и лечение этого осложнения определяются клиническим состоянием пациента. Необходимо провести нейрохирургическое обследование и оценить риск неврологического повреждения. Если нет неврологического дефицита, то следует заменить помповый препарат солевым раствором, не содержащим консервантов, который вводят с минимальной скоростью помпы. Рекомендуется ежемесячное серийное МРТ для наблюдения за регрессом образования. После устранения проблемы возобновите прием не вызывающего раздражения опиоида и внимательно следите за пациентом на предмет рецидива, проводя МРТ каждые три месяца (53). При наличии неврологического дефицита показаны декомпрессия спинного мозга, удаление образования и удаление катетера. Сама помпа может остаться для использования в будущем, если будет определено, что другое размещение катетера является подходящим. Следовательно, считается, что рано выявленные новообразования, которые значительно не сдавливают нервные структуры или не нарушают неврологическую функцию, лечатся безопасно и эффективно путем удаления опиоида из помпы и наблюдения за пациентом до тех пор, пока опухоль не рассосется.

Недавние исследования на животных, проведенные Allen et al (54), показали, что образование гранулемы возможно и предсказуемо может быть вызвано почти всеми инфузиями. Им вводили максимальную концентрацию каждого интратекального препарата, используемого в клинике. Они продемонстрировали на собаках, что агонисты морфина, гидроморфона, метадона и налоксона могут предсказуемо вызывать гранулему. Фентанил, что интересно, не смог. Для агонистов, которые производят массы, концентрация, а не общая доза, по-видимому, является важным определяющим фактором.

Инфекция

Профилактика инфекций требует использования строгих стерильных методов, антибиотиков и мониторинга. Целесообразно использовать предоперационные и интраоперационные антибиотики. Некоторые практикующие врачи также выступают за использование интраоперационной ирригации антибиотиками (55). Поскольку большинство операционных инфекций вызвано стафилококковыми инфекциями, большинство хирургов используют цефалоспорины или ванкомицин. Антимикробные препараты выбора для профилактики во время имплантации приведены в (56).

Таблица 2

Таблица 2

---

---

---

Усложнение катетера	пациентов пострадавших (%)
	6. 1
	5.1
Occclusion	40
	3.0	3.0
Отключено от насоса	0,7
Утечка	0. 4
Отключить	0,3
неполучение	0,3
Неизвестный	0,1
Tip фиброзом	0,1
Дистальный сегмент спинномозговая жидкость	0,1

Если пациент является известным носителем метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA), целесообразно перед операцией взять мазок из носа и при положительном результате провести лечение ванкомицином. Повторяйте мазки из носа до тех пор, пока они не станут прозрачными, прежде чем приступать к процедуре. Очищение кожи гибикленами (хлоргексидина глюконат 4%, жидкость для местного применения) перед операцией также может способствовать некоторому снижению стафилококковых инфекций в послеоперационном периоде.

Раневые инфекции необходимо выявлять на ранней стадии и активно лечить, чтобы предотвратить серьезные осложнения. Практикующий врач должен наблюдать за пациентом на предмет усиления боли в месте операции, эритемы, болезненности, отека, выделения, лихорадки и лейкоцитоза.При подозрении на инфекцию необходимо привлекать консультантов по инфекционным заболеваниям для определения соответствующего курса лечения.

Не все раневые инфекции требуют удаления имплантированного оборудования; поверхностные инфекции следует культивировать и лечить соответствующими антибиотиками. Более серьезные инфекции, связанные с катетером или карманом, потребуют удаления всего имплантированного оборудования с последующей соответствующей антибактериальной терапией. Если не удалить катетер и помпу, это может привести к продолжающейся инфекции и потенциальному прогрессированию инфекции.После удаления материала рану следует оставить открытой и промокнуть до полного высыхания, наложив стерильные повязки с нормальным физиологическим раствором до тех пор, пока рана не закроется сама по себе.

Инфекции эпидурального или подоболочечного пространства требуют немедленного удаления всех имплантированных устройств и внутривенного введения антибиотиков. Эпидуральные инфекции могут привести к эпидуральному абсцессу, который может сдавливать дуральный мешок и вызывать неврологическое повреждение. При подозрении на абсцесс необходимо срочно сделать МРТ или КТ. В случае положительного результата следует удалить все имплантированные аппаратные средства, провести декомпрессию позвоночника и начать прием соответствующих антибиотиков.

Интратекальные инфекции встречаются редко и проявляются лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, изменениями уровня сознания, лейкоцитозом, повышенной скоростью оседания эритроцитов и С-реактивным белком. Диагноз подтверждается положительными бактериальными культурами спинномозговой жидкости. Необходимо удаление всего имплантированного оборудования и соответствующее лечение антибиотиками. Возможны и поздние инфекционные осложнения. Сообщалось об одном случае поперечного миелита, связанного с интратекальной инфекцией, связанной с катетером Acinetobacter Baumanii .Клиническое течение заболевания улучшилось при одновременном внутривенном введении кортикостероидов и антибиотиков (57). Кроме того, есть одно ретроспективное исследование, которое предполагает, что у пациентов с нейропатическими болевыми синдромами, особенно с хроническим регионарным болевым синдромом, было значительно больше инфекций эпидурального пространства, чем у пациентов с соматической болью (58).

Утечка спинномозговой жидкости

Утечка спинномозговой жидкости может возникать у 20% пациентов, которым установлена ​​интратекальная система доставки лекарств.Доступ к эпидуральному пространству осуществляют с помощью иглы Туохи 17-го калибра с последующим размещением катетера меньшего диаметра. При удалении иглы может произойти утечка спинномозговой жидкости. Постоянные утечки спинномозговой жидкости могут привести к головной боли после пункции твердой мозговой оболочки. В большинстве случаев эти головные боли со временем исчезнут. Их можно лечить консервативно, увеличивая количество жидкости, потребление кофеина и постельный режим. Однако у некоторых больных появляются тошнота, рвота, светочувствительность, звон в ушах, слишком сильная головная боль.Для облегчения симптомов можно сделать аутологичную эпидуральную пломбировку кровью. Процедуру следует проводить под рентгеноскопией, чтобы не повредить имплантированный катетер, и строго соблюдать асептику, чтобы избежать инфицирования.

Гигрома

При тяжелой несостоятельности может развиться гигрома, представляющая собой скопление спинномозговой жидкости под кожей вблизи дорсального разреза. Осложнение обычно разрешается спонтанно через 1-2 недели. Следует избегать аспирации этой жидкости из-за риска загрязнения и последующей инфекции. Большая утечка, вытекающая из разреза, может потребовать хирургической ревизии.

Серома

Вокруг кармана помпы также часто образуются серомы. При формировании кармана может развиться скопление жидкости в кармане. Это может длиться 1-2 месяца и самоограничивается. Абдоминальные бинты несколько помогают уменьшить размер и дискомфорт серомы и могут способствовать заживлению. При подозрении на инфекцию жидкость следует аспирировать и провести окрашивание по Граму, посев и определение чувствительности.Все серомы будут содержать высокие уровни лейкоцитов; поэтому бактерии должны присутствовать, чтобы подтвердить инфекцию. При наличии инфекции доступ к резервуару помпы и боковому отверстию не должен осуществляться из-за риска заражения. Следует начать соответствующую антибактериальную терапию и удалить оборудование.

Лекарственные препараты

Ошибки в медикаментозном лечении являются частым осложнением при интратекальном введении лекарств с помощью помпы. Пополнение запасов лекарств должно производиться обученными людьми, способными точно оценить боль, провести медицинский осмотр и оценить тонкие изменения состояния. Также важно, чтобы центры по лечению боли были крайне бдительны в отношении источника лекарств. Инцидент произошел, когда у 8 из 13 пациентов развились неврологические осложнения при приеме морфина для пополнения помпы в течение одного 4-недельного периода в нейрохирургической практике. Три человека подверглись ламинэктомии по поводу стерильных абсцессов, и у них остался новый паралич или слабость в ногах. После расследования было обнаружено, что несколько бутылок из рецептурной аптеки содержали загрязнители (59).

Эндокринный

В одном ретроспективном исследовании также было обнаружено, что у пациентов, получавших интратекально опиоиды, наблюдались изменения нейроэндокринной функции. У 73 пациентов с неонкологической болью у большинства больных развился гипогонадотропный гипогонадизм. У 15% развился центральный гипокортицизм. 96% мужчин и 69% женщин, получавших интратекально опиоиды, сообщили о снижении либидо. Заместительная гормональная терапия улучшила эти эффекты (60).

Толерантность

Толерантность к лекарству лучше всего можно описать как необходимость увеличения дозы для получения эквивалентного эффекта.Существует несколько аспектов лекарственной толерантности. Считается, что существуют психологические или приобретенные аспекты толерантности к наркотикам. Существуют также фармакологические или физиологические аспекты переносимости лекарств. По-видимому, не существует лекарственной толерантности к желудочно-кишечным эффектам, поскольку они опосредованы прямыми рецепторами кишечника с меньшим контролем со стороны центральной нервной системы (61). В позвоночнике происходят множественные адаптации, в том числе повышенная активность сенсорных нейропептидов (пептида, связанного с геном кальцитонина, и субстанции P) и их нижестоящих мессенджеров, простагландинов, метаболитов липооксигеназы и эндоканнабиноидов (62-64).Также накапливаются данные о том, что толерантность к опиоидам ингибируется антагонистами рецепторов N-метил-D-аспартата. Кроме того, внутриклеточные каскады, в том числе с участием протеинкиназы С, могут способствовать развитию нейропластических изменений, которые могут быть связаны с дегенеративными изменениями нейронов в спинном мозге (65). Между этими изменениями и изменениями, связанными с повреждением периферических нервов, существуют наводящие на размышления параллели, что привело некоторых исследователей к выявлению механистического сходства между толерантностью к опиоидам и невропатической болью (66, 67).Многие исследования прояснили механизмы толерантности в исследованиях на животных, но есть трудности в сопоставлении их результатов с людьми. Повышение дозы у людей сдерживается рядом факторов как у субъекта, так и у поставщика. Кроме того, исследования на животных однозначно демонстрируют толерантность через несколько механизмов.

Взгляд в будущее

Как и у любой другой технологии, пришедшей на смену существующей практике, у интратекальной имплантации помпы есть свои сторонники и противники.Одна из проблем заключается в том, оправдывает ли устранение системных побочных эффектов серьезную процедуру, которая имеет свои собственные потенциальные серьезные осложнения. В платной медицинской системе у врача может быть финансовый стимул для установки интратекальных насосов. И наоборот, для медицинской системы существует финансовое бремя, связанное с размещением и последующей поддержкой такого дорогостоящего устройства. Канадское исследование, проведенное в 2002 г., показало, что у пациентов, которые ответили на это лечение, интратекальное медикаментозное лечение неэффективного синдрома нижней части спины в долгосрочной перспективе является рентабельным, несмотря на высокие первоначальные затраты на имплантируемые устройства (27).

Поскольку нет убедительных доказательств результатов, подтверждающих их использование, в этой статье делается только попытка осветить и обновить достижения в этой области и, возможно, вызвать вопросы у читателей. Особенно на вопросы, на которые до сих пор не смогли ответить сообщество болеутоляющих и управляющие общества. Рандомизированных исследований по-прежнему мало. Приоритизация финансирования со стороны таких институтов, как Национальный институт здравоохранения (NIH), не соответствует потребностям этого растущего сектора здравоохранения. Поэтому адекватных доказательств по-прежнему нет. На самом деле, из-за его инвазивного характера, мы считаем, что его следует щадить для пациентов с запущенными злокачественными новообразованиями и, возможно, выбирать пациентов с хронической незлокачественной болью, где необходимы большие дозы опиоидов, а побочные эффекты ограничивают дополнительные изменения дозировки.

Список литературы

1. Kalb C. Новый взгляд на боль. Newsweek. 19 мая 2003 г. с. 43. [ПубМед]2. Миллер РД. анестезия Миллера. 6-е издание. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон; 2004.[Google Академия]3. Вайнер К. Проблемы с болью: Боль — это эпидемия. Американская академия обезболивания. Доступно по адресу: http://www.aapainmanage.org Дата обращения: 26 января 2007 г.4. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC, редакторы. Боника в лечении боли. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2001. [Google Scholar]5. Смит Т.Дж., Стаатс П.С., Дир Т., Стернс Л.Дж., Раук Р.Л., Бурц-Маркс Р.Л. и др. Рандомизированное клиническое исследование имплантируемой системы доставки лекарств по сравнению с комплексным медицинским лечением рефрактерной боли при раке: влияние на боль, токсичность, связанную с лекарствами, и выживаемость. Дж. Клин Онкол. 2002; 20:4040–9. [PubMed] [Google Scholar]6. McDermott AM, Toelle TR, Rowbotham DJ, Schaefer CP, Dukes EM. Бремя невропатической боли: результаты перекрестного исследования. Евр Джей Пейн. 2006; 10: 127–35. [PubMed] [Google Scholar]7. Бир А. Попытки Cocainisirung Ruckenmarkers. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 1899; 51: 361–9. [на немецком языке] [Google Scholar]8. Онофрио Б.М., Якш Т.Л., Арнольд П.Г. Непрерывное интратекальное введение низких доз морфина при лечении хронической боли злокачественного происхождения.Мэйо Клин Proc. 1981; 56: 516–20. [PubMed] [Google Scholar]9. Китагава О. О спинномозговой анестезии кокаином. Японское общество хирургии. 1901; 3: 185–91. [Google Академия] 10. Перт CB, Снайдер SH. Опиатный рецептор: демонстрация в нервной ткани. Наука. 1973; 179:1011–4. [PubMed] [Google Scholar] 11. Якш Т.Л., Руди Т.А. Анальгезия, опосредованная прямым спинальным действием наркотиков. Наука. 1976; 192: 1357–8. [PubMed] [Google Scholar] 12. Атвех С.Ф., Кухар М. Дж. Авторадиографическая локализация опиатных рецепторов в головном мозге крыс.I. Спинной мозг и нижняя часть продолговатого мозга. Мозг Res. 1977; 124: 53–67. [PubMed] [Google Scholar] 13. Басбаум А.И., Клэнтон С.Х., Филдс Х.Л. Анальгезия, вызванная опиатами и стимулом: функциональная анатомия спинномозгового пути. Proc Natl Acad Sci U S A. 1976; 73:4685–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]14. Ван Дж.К., Наусс Л.А., Томас Дж.Э. Обезболивание человека путем интратекального введения морфина. Анестезиология. 1979; 50: 149–51. [PubMed] [Google Scholar] 15. Альпер МХ. Интратекальный морфин: новый метод акушерской анальгезии? Анестезиология.1979; 51: 378–39. [PubMed] [Google Scholar] 16. Coombs DW, Maurer LH, Saunders RL, Gaylor M. Результаты и осложнения непрерывной интраспинальной наркотической анальгезии для контроля боли при раке. Дж. Клин Онкол. 1984; 2: 1414–20. [PubMed] [Google Scholar] 17. Krames ES, Gershow J, Glassberg A, Kenefick T, Lyons A, Taylor P, et al. Непрерывная инфузия спинномозговых наркотиков для облегчения боли из-за злокачественных заболеваний. Рак. 1985; 56: 696–702. [PubMed] [Google Scholar] 18. Онофрио Б.М., Якш Т.Л.Длительное купирование боли путем интратекальной инфузии морфина у 53 пациентов. Дж Нейрохирург. 1990; 72: 200–9. [PubMed] [Google Scholar] 19. Фоллетт К.А., Хитчон П.В., Пайпер Дж., Кумар В., Клэмон Г., Джонс М.П. Реакция непреодолимой боли на непрерывное интратекальное введение морфина: ретроспективное исследование. Боль. 1992; 49:21–5. [PubMed] [Google Scholar] 20. Крамес Э.С., Лэннинг Р.М. Интратекальная инфузионная анестезия при доброкачественной боли: обезболивающая эффективность интратекального опиоида с бупивакаином или без него. J Управление симптомами боли.1993; 8: 539–48. [PubMed] [Google Scholar] 21. Хассенбуш С.Дж. Моделирование затрат на альтернативные пути введения опиоидов при раковой боли. Онкология. 1999; 13(5) Дополнение 2:63–7. . Уиллистон Парк. [PubMed] [Google Scholar] 22. Крамес Э.С. Интраспинальная опиоидная терапия хронической доброкачественной боли: современная практика и клинические рекомендации. J Управление симптомами боли. 1996; 11: 333–52. [PubMed] [Google Scholar] 23. Hassenbusch SJ, Portenoy RK, Cousins ​​M, Buchser E, Deer TR, Du Pen SL, et al. Polyanalgesic Consensus Conference 2003: обновленная информация о лечении боли путем интраспинальной доставки лекарств – отчет группы экспертов.J Управление симптомами боли. 2004; 27: 540–63. [PubMed] [Google Scholar] 24. Winkelmuller W, Burchiel K, Van Buyten J. Интратекальная опиоидная терапия боли: эффективность и результаты. Нейромодуляция. 1999; 2: 67–76. [PubMed] [Google Scholar] 25. Кумар К., Келли М., Пирлот Т. Непрерывное интратекальное лечение морфином при хронической боли доброкачественной этиологии: долгосрочные преимущества и эффективность. Сур Нейрол. 2001; 55: 79–86. [PubMed] [Google Scholar] 26. Андерсон В.К., Кук Б., Берчил К.Дж. Интратекальный гидроморфон при хронической доброкачественной боли: ретроспективное исследование.Боль Мед. 2001; 2: 287–97. [PubMed] [Google Scholar] 27. Кумар К., Хантер Г., Демерия Д.Д. Лечение хронической боли с помощью интратекальной лекарственной терапии по сравнению с традиционной терапией боли: анализ экономической эффективности. Дж Нейрохирург. 2002; 97: 803–10. [PubMed] [Google Scholar] 28. Бухсер Э., Дюррер А., Чедель Д., Мустаки Дж. П. Эффективность интратекального бупивакаина: насколько важна скорость потока? Боль Мед. 2004; 5: 248–52. [PubMed] [Google Scholar] 29. Якш Т.Л., Аллен Дж.В. Применение интратекального мидазолама у людей: тематическое исследование процесса.Анест Анальг. 2004; 98:1536–45. [PubMed] [Google Scholar] 30. Уиллис К.Д., Долейс Д.М. Эффекты долгосрочной интраспинальной инфузионной терапии у пациентов с неонкологической болью: оценка пациентов, значимых других и оценка персонала клиники. Нейромодуляция. 1999; 2: 241–53. [PubMed] [Google Scholar] 31. Камран С., Райт Б.Д. Осложнения интратекальной лекарственной терапии. Нейромодуляция. 2001;4:111–5. [PubMed] [Google Scholar] 32. Ваара-Воллеат К.Л., Хильдебранд К.Р., Стюарт Г.Р. Обзор интратекального фентанила и суфентанила для лечения хронической боли.Боль Мед. 2006; 7: 251–9. [PubMed] [Google Scholar] 33. Миронер Ю.Е., Толлисон К.Д. Метадон в интратекальном лечении хронической доброкачественной боли, резистентной к другим нейроаксиальным агентам: первый опыт. Нейромодуляция. 2001; 4: 25–31. [PubMed] [Google Scholar] 34. Шир Ю., Шапира С.С., Шенкман З., Кауфман Б., Магора Ф. Непрерывное эпидуральное лечение метадоном боли при раке. Клин Джей Пейн. 1991; 7: 339–41. [PubMed] [Google Scholar] 35. Миронер Ю.Э., Хаасис Дж.К., Чаппл Э.Т. Успешное использование метадона при нейропатической боли: многоцентровое исследование, проведенное Национальным форумом независимых клиницистов по боли.Дайджест боли. 1999; 9: 191–3. [Google Академия] 36. Миронер Ю.Э., Хаасис Дж.К., Чаппл И., Браун С., Саттертуэйт Дж.Р. Эффективность и безопасность интратекальной смеси опиоидов/бупивакаина при хронической доброкачественной боли: двойное слепое, рандомизированное, перекрестное, многоцентровое исследование, проведенное Национальным форумом независимых клиницистов по лечению боли (NFIPC). Нейромодуляция. 2002; 5: 208–13. [PubMed] [Google Scholar] 37. Дир Т.Р., Карауэй Д.Л., Ким К.К., Демпси К.Д., Стюарт К.Д., Макнейл К.Ф. Клинический опыт интратекального применения бупивакаина в комбинации с опиоидами для лечения хронической боли, связанной с синдромом неудачной операции на позвоночнике и болью при метастатическом раке позвоночника. Спайн Дж. 2002; 2: 274–8. [PubMed] [Google Scholar] 38. Раук Р.Л., Уоллес М.С., Леонг М.С., Майнхарт М., Вебстер Л.Р., Чарапата С.Г. и другие. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование интратекального циконотида у взрослых с тяжелой хронической болью. J Управление симптомами боли. 2006; 31: 393–406. [PubMed] [Google Scholar] 39. Staats PS, Yearwood T, Charapata SG, Presley RW, Wallace MS, Byas-Smith M, et al. Интратекальный зиконотид при лечении рефрактерной боли у больных раком или СПИДом: рандомизированное контролируемое исследование.ДЖАМА. 2004; 291:63–70. [PubMed] [Google Scholar]40. Бергквист Д., Ву К.Л., Нил Дж.М. Антикоагулянтная и нейроаксиальная регионарная анестезия: перспективы. Reg Anesth Pain Med. 2003; 28: 163–6. [PubMed] [Google Scholar]41. Дикерман Р.Д., Стивенс К.Э., Шнайдер С.Дж. Роль хирургического размещения и ориентации помпы в интратекальной помповой системе: технический отчет. Педиатр Нейрохирург. 2003; 38: 107–9. [PubMed] [Google Scholar]42. Харни Д., Виктор Р. Травматический свищ после имплантации интратекального катетера.Reg Anesth Pain Med. 2004; 29: 606–9. [PubMed] [Google Scholar]43. Хантун М.А., Бардл М.Ф., Марш Р.В., Ривз Р.К. Внутреннее размещение катетера спинного мозга: последствия новой непреодолимой боли у пациента с травмой спинного мозга. Анест Анальг. 2004; 99: 1763–5. [PubMed] [Google Scholar]44. Левин Г.З., Табор Д.Р. Параплегия на фоне прогрессирующей некротической миелопатии у пациента с имплантированной морфиновой помпой. Am J Phys Med Rehabil. 2005; 84: 193–196. [PubMed] [Google Scholar]45. Хассенбуш С., Бурчиэль К., Коффи Р.Дж., Казинс М.Дж., Дир Т., Хан М.Б. и др.Лечение интратекальных воспалительных образований на кончике катетера: консенсусное заявление. Боль Мед. 2002; 3: 313–23. [PubMed] [Google Scholar]46. Coffey RJ, Burchiel K. Воспалительные массовые поражения, связанные с интратекальными катетерами для инфузии лекарств: отчет и наблюдения за 41 пациентом. Нейрохирургия. 2002; 50:78–86. [PubMed] [Google Scholar]47. Лангсам А. Случай синдрома компрессии спинного мозга фиброзной массой у пациента с интратекальной насосной системой обезболивания. Боль. 1999;83:97–99.[PubMed] [Google Scholar]48. Якш ТЛ. Коффи Р.Дж. Спинальная токсичность опиатов. Материалы конференции ASRA; 2004 г., 18–21 ноября, Феникс, Аризона, США. [Google Академия] 49. Miele VJ, Price KO, Bloomfield S, Hogg J, Bailes JE. Обзор гранулем, связанных с интратекальной терапией морфином. Евр Джей Пейн. 2006; 10: 251–61. [PubMed] [Google Scholar]50. Градерт Т.Л., Базе В.Б., Саттерфилд В.К., Хильдебранд К.Р., Йохансен М.Дж., Хассенбуш С.Дж. Безопасность хронической интратекальной инфузии морфина на модели овец. Анестезиология. 2003; 99: 188–98.[PubMed] [Google Scholar]51. Якш Т.Л., Хораис К.А., Тозиер Н.А., Аллен Дж.В., Ратбан М., Росси С.С. и соавт. Хроническое интратекальное введение морфина собакам. Анестезиология. 2003; 99: 174–87. [PubMed] [Google Scholar]52. Якш Т.Л., Хассенбуш С., Берхиел К., Хильдебранд К.Р., Пейдж Л.М., Коффи Р. Дж. Воспалительные массы, связанные с интратекальной инфузией лекарств: обзор доклинических данных и данных о людях. Боль Мед. 2002; 3: 300–12. [PubMed] [Google Scholar]53. Раук Р. Лечение осложнений интратекальной помпы.материалы конференции ASRA; 2005 г., 17-20 ноября; Майами, Флорида; США. [Google Академия]54. Аллен Дж.В., Хораис К.А., Тозиер Н.А., Вегнер К., Корбейл Дж.А., Маттри Р.Ф. и соавт. Динамика времени и роль дозы и концентрации морфина в формировании интратекальной гранулемы у собак: комбинированное исследование магнитно-резонансной томографии и гистопатологии. Анестезиология. 2006; 105: 581–9. [PubMed] [Google Scholar]55. Paice JA, Penn RD, Shott S. Intraspinal морфина для хронической боли: ретроспективное, многоцентровое исследование. J Управление симптомами боли.1996; 11:71–80. [PubMed] [Google Scholar]56. Гиссенс ИК. Профилактика послеоперационных инфекций: современные рекомендации по лечению. Наркотики. 1999; 57: 175–85. [PubMed] [Google Scholar]57. Убогу Э.Э., Линденберг Дж. Р., Верц М.А. Поперечный миелит, связанный с интратекальной инфекцией Acinetobacter baumanii, связанной с катетером насоса. Reg Anesth Pain Med. 2003; 28:470–4. [PubMed] [Google Scholar]58. Хайек С.М., Пейдж Б., Гиргис Г., Капурал Л., Фатту М., Сюй М. и др. Туннельные инфекции эпидурального катетера при нераковой боли: повышенный риск у пациентов с невропатической болью/комплексным регионарным болевым синдромом.Клин Джей Пейн. 2006; 22:82–9. [PubMed] [Google Scholar]59. Джонс Т.Ф., Фелер К.А., Симмонс Б.П., Мелтон К., Крейг А.С., Мур В.Л. и соавт. Неврологические осложнения, включая паралич после врачебной ошибки, связанной с имплантацией интратекальных катетеров. Am J Med. 2002; 112:31–6. [PubMed] [Google Scholar] 60. Абс Р., Верхелст Дж., Майярт Дж., Ван Буйтен Дж. П., Опсомер Ф., Адриансен Х. и др. Эндокринные последствия длительного интратекального введения опиоидов. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:2215–22. [PubMed] [Google Scholar]61.Trang T, Quirion R, Jhamandas K. Спинальная основа толерантности к опиоидам и физической зависимости: участие пептида, связанного с геном кальцитонина, вещества P и метаболитов, полученных из арахидоновой кислоты. Пептиды. 2005; 26:1346–55. [PubMed] [Google Scholar]62. Вандера Т.В., Гарделл Л.Р., Берджесс С.Е., Ибрагим М., Догрул А., Чжун С.М. и др. Динорфин способствует аномальной боли и спинальной опиоидной антиноцицептивной толерантности. Дж. Нейроски. 2000;20:7074–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]63. Пауэлл К.Дж., Ма В., Сутак М., Дудс Х., Кирион Р., Джамандас К.Блокада и реверсирование спинальной толерантности к морфину с помощью пептидных и непептидных антагонистов пептидных рецепторов, связанных с геном кальцитонина. Бр Дж. Фармакол. 2000; 131:875–84. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]64. Вонг К.С., Чанг Ю.С., Йе К.С., Хуанг Г.С., Чернг Ч. Потеря интратекальной морфиновой анальгезии у пациентов с терминальной стадией рака связана с высоким уровнем возбуждающих аминокислот в спинномозговой жидкости. Джан Джей Анаст. 2002; 49: 561–5. [PubMed] [Google Scholar]65. Вандера Т.В., Суэнага Н.М., Осипов М.Х., Малан Т.П., мл., Лай Дж., Поррека Ф.Тоническое нисходящее облегчение от рострального вентромедиального мозга опосредует вызванную опиоидами аномальную боль и антиноцицептивную толерантность. Дж. Нейроски. 2001; 21: 279–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]66. Мао Дж., Майер Д.Дж. Нейропластичность спинного мозга после многократного воздействия опиоидов и ее связь с патологической болью. Энн Н.Ю. Академия наук. 2001; 933:175–84. [PubMed] [Google Scholar]67. Мелзак Р., Кодерре Т.Дж., Кац Дж., Ваккарино А.Л. Центральная нейропластичность и патологическая боль. Энн Н.Ю. Академия наук.2001; 933: 157–74. [PubMed] [Google Scholar]

Ешьте какашки или мойте руки

Я сделал это фото во время полета на воздушном шаре в Каппадокии, Турция

Много лет назад мы путешествовали по Турции на автобусе из Стамбула в Каппадокию (турецкий эквивалент Йеллоустонского национального Парк). ¹ По пути автобус сделал много остановок на турецком эквиваленте остановок для грузовиков и 7-11 магазинов. В ванных комнатах часто не хватало теплой воды и мыла, а также были ручки кранов, которые нужно было коснуться, чтобы использовать.Я отказался мыть руки в таких условиях и вместо этого использовал спиртовые салфетки. Энн помыла руки — с сомнительными ручками крана и всем остальным. Позже в поездке у нее случился сильнейший приступ диареи, который она когда-либо испытывала. В течение двух дней ей приходилось все время оставаться в пределах пятнадцати минут от туалета, и она пропустила полет на воздушном шаре (выше).

Совпадение? Может быть, а может и нет. Но большинство людей недостаточно хорошо моют руки. Обычно, если вы не моете руки должным образом, у вас может быть только диарея или что-то еще, что вы, вероятно, переживете, но иногда вы слышите истории о том, как люди заражаются ленточными червями в мозгу, гепатитом или норовирусом.В любом случае, даже если вы «всего лишь» заразитесь желудочным вирусом, этого более чем достаточно для того, чтобы лучше мыть руки. По данным Центров по контролю за заболеваниями США (CDC):

.

Поддержание чистоты рук — один из самых важных шагов, которые мы можем предпринять, чтобы не заболеть и не заразить других. Многие болезни и состояния распространяются, если не мыть руки с мылом и чистой проточной водой.

Фекалии (фекалии) людей или животных являются важным источником микробов, таких как сальмонелла, кишечная палочка.coli O157 и норовирус, вызывающий диарею, и он может распространять некоторые респираторные инфекции, такие как аденовирус и ладонно-ногтевой энцефалит. Эти виды микробов могут попасть на руки после посещения туалета или смены подгузника, а также менее очевидными способами, например, после контакта с сырым мясом, на котором есть невидимое количество экскрементов животных. Один грамм человеческих фекалий, который весит примерно как канцелярская скрепка, может содержать один триллион микробов. Микробы также могут попасть на руки, если люди прикасаются к любому предмету, на котором есть микробы, потому что кто-то кашлял или чихал на него или к нему прикасался какой-либо другой зараженный предмет.Когда эти микробы попадают на руки и не смываются, они могут передаваться от человека к человеку и заражать людей. ²

Мытье рук с мылом удаляет микробы с рук. Это помогает предотвратить заражение, потому что:

• Люди часто прикасаются к своим глазам, носу и рту, даже не осознавая этого. Микробы могут попасть в организм через глаза, нос и рот и вызвать у нас заболевание.
• Микробы с немытых рук могут попасть в продукты и напитки, пока люди их готовят или употребляют.Микробы могут размножаться в некоторых продуктах или напитках при определенных условиях и вызывать заболевания у людей.
• Микробы с немытых рук могут переноситься на другие предметы, такие как поручни, столешницы или игрушки, а затем переноситься на руки другого человека.
• Таким образом, удаление микробов с помощью мытья рук помогает предотвратить диарею и респираторные инфекции, а также может помочь предотвратить кожные и глазные инфекции.

Центры по контролю и профилактике заболеваний не любят говорить людям (возможно, из-за боязни вызвать у вас отвращение), так это то, что если вы не моете руки, вы рискуете съесть фекалии — свои, чужие или, возможно, фекалии животных. В среднем человек прикасается к своему лицу 16 раз в час — иногда после прикосновения к сырой пище, дверных ручек, покрытых микробами от коллег или посетителей вашего рабочего места, или ручек и сидений метро, ​​покрытых плесенью и «фекальными и кожными бактериями, устойчивыми к антибиотики», включая штаммы, которые могут вызывать «потенциально смертельные инфекции». ³ Были проведены различные исследования, такие как покрытие рук людей пылью, которая светится в ультрафиолетовом свете, и наблюдение за тем, сколько они смывают при обычном мытье рук (ответ: не все), но моя личная любимая статистика — это то, как в шести сотовых телефонах есть фекалии.Как выразился британец, соавтор исследования: «Люди могут утверждать, что регулярно моют руки, но наука показывает обратное».

Так как же правильно мыть руки?

• Дозатор мыла Simplehuman с датчиком громкой связи

  Включите кран, чтобы набрать теплую воду. (Горячая вода тоже работает, но может повредить кожу. ) Надеюсь, вам не придется прикасаться к крану, но если вы это сделаете, скомкайте салфетку или кусок туалетной бумаги, чтобы создать барьер между рукой и краном.

• Если возможно, используйте дозатор мыла с функцией громкой связи (сенсорный) (например, если вы находитесь дома, а не в общественном туалете). На потребительском рынке на удивление мало качественных дозаторов мыла без помощи рук, но я могу поручиться за дозаторы мыла без помощи рук Simplehuman, вместимостью мыла 8 унций или 13 унций. (Для мест с интенсивным движением, таких как кухонная раковина, нам приходилось заправлять помпу на 8 унций примерно раз в месяц или раз в 1,5 месяца для модели на 13 унций.) Я использовал четыре помпы Simplehuman более двух раз. лет без каких-либо засоров, повышенной чувствительности датчика или других проблем, характерных для других моделей.Они даже позволяют вам регулировать количество дозируемого мыла. Просто оставьте его включенным, и он автоматически выдаст мыло для рук (или средство для мытья посуды, если вы его наполните). Есть подделки, которые подкупают обозревателей бесплатными образцами, чтобы получить хорошие отзывы, например, автоматический дозатор мыла Eparé, который может быть адекватной заменой, но я не использовал такие бренды и не могу лично поручиться за их надежность по сравнению с надежными Simplehumans. . (Для справки, мы покупаем и используем все продукты, рассмотренные на этом сайте.Мы никогда не принимали бесплатные образцы ни от одной компании.)
  • Купите жидкое мыло оптом у надежного производителя, а затем пополняйте дозатор мыла по мере необходимости. Я могу поручиться за Softsoap (доступно в объемах на один галлон) как за бренд мыла, который не забивает и не испортит дозатор мыла Simplehuman — я использую его уже много лет вместо более дорогого жидкого мыла Simplehuman. который стоит около 27 долларов за галлон (на 50% выше, чем у Softsoap), даже если вы купите 6 упаковок Simplehuman (6 литров или 1.59 галлонов).
  • Помпы для мыла без помощи рук (сенсорные) обычно едят батарейки, как конфеты. Simplehuman будет мигать оранжевым вместо зеленого, если батарея разряжается, предупреждая вас о необходимости замены батареи. Это хорошая вещь; Было бы неловко, если бы в дозаторе разрядилась батарея без предупреждения сразу после опорожнения кишечника. Тем не менее, вы, вероятно, не хотите так часто менять батареи из диспенсера, поэтому я настоятельно рекомендую приобрести перезаряжаемые батареи с низким саморазрядом (LSD), которые служат намного дольше, чем обычные перезаряжаемые батареи.
    • Если у вас еще нет зарядного устройства, приобретите один из следующих комплектов, в зависимости от того, сколько батарей вы хотите и хотите ли вы получить элементы AAA, C или D, пока вы это делаете: Panasonic Advanced Individual Зарядное устройство для аккумуляторных батарей с перезаряжаемыми батареями eneloop AA 2100 Cycle (белые, упаковка из 4 шт.), блок питания Panasonic KJ17MCC82A Eneloop для 8AA, 2AAA, 2 прокладки C, 2 проставки D, усовершенствованное индивидуальное зарядное устройство или блок питания Panasonic K-KJ17MZ104A Eneloop для Усовершенствованное зарядное устройство для аккумуляторов с цветными ячейками 10AA, 4AAA. Они сделаны в Японии и поставляются с передовыми «умными» зарядными устройствами.
    • Если вы хотите использовать стороннее зарядное устройство, убедитесь, что вы приобрели «умное» зарядное устройство, которое знает, когда прекратить зарядку аккумуляторов. Более дешевые, «тупые» зарядные устройства не знают, когда остановиться, и полагаются на таймеры, которые могут быть неточными и, таким образом, перезаряжать и повреждать ваши батареи.
• Намыльте руки и запястья до предплечий. Не забудьте получить доступ к кончикам пальцев, между пальцами, щелям, где ваши ногти соприкасаются с кожей, и под ногтями.Вы должны потратить не менее 15 секунд, а лучше 30 секунд на мытье рук. Если вы учите своего ребенка, спойте песенку «Азбука», чтобы скоротать время. 15 секунд убивает около 90% микробов; 30 секунд убивает 99,9%. ⁴ Антибактериальное мыло не обязательно и даже не более эффективно, чем обычное мыло. Мыло механически смывает омертвевшие клетки кожи и микробы, а использование антибактериального мыла делает бактерии более устойчивыми к дальнейшим дозам антибактериальных средств, поэтому оно не решает проблему в долгосрочной перспективе.
• Вытереть насухо бумажным полотенцем или высушить на воздухе; если вы не можете получить бумажное полотенце, не нажав на кнопку, которую нажимало бесчисленное множество других людей, то я бы рекомендовал свернуть салфетку или туалетную бумагу и нажать кнопку таким образом.
• Держись за это бумажное полотенце! Если вы выходите из общественного туалета, вы можете использовать это бумажное полотенце, чтобы изолировать себя от дверной ручки. Если дверь открывается в другую сторону, подтолкните ее коленом или ботинком, чтобы избежать повторного загрязнения рук.
• Сухая или потрескавшаяся кожа дает микробам больше возможностей для роста. Старайтесь использовать увлажняющие средства, чтобы сохранить кожу неповрежденной, особенно в суровые зимние месяцы.

Альтернативы мытью рук:

Если по какой-либо причине вы не можете вымыть руки, используйте дезинфицирующее средство для рук с концентрацией спирта не менее 60%. (Спирт убивает микробы, денатурируя белки бактерий и вирусов. Спирт может уменьшить количество бактерий лучше, чем мыло и вода, особенно если вы не моете руки тщательно.Однако спирт не может убить некоторые споры, вирусы и бактерии, поэтому в целом лучше тщательно вымыть руки.)

Нанесите немного дезинфицирующего средства для рук на спиртовой основе на одну руку, затем намочите каждую часть обеих рук от запястья до ногтя, включая кончики пальцев, между пальцами, под ногтями и в щелях, где ваши ногти соприкасаются с кожей на кончиках пальцев. . Не скупитесь на дезинфицирующее средство для рук — несколько исследований показали, что вам нужно тщательно смачивать все, что вы хотите продезинфицировать.

Не забудьте продезинфицировать и внешнюю сторону бутылки с дезинфицирующим средством для рук — обычно я делаю это, просто беря бутылку после нанесения дезинфицирующего средства для рук. Обратите внимание, что дезинфицирующие средства, не содержащие спирта, могут не убивать микробы, и что вы должны дать своим рукам хотя бы минуту высохнуть, прежде чем делать что-либо, например, есть ими; это дает алкоголю время подействовать.

Для большей экономичности я бы порекомендовал купить некоторые из следующих бутылочек для путешествий (не более 3.4 унции из-за ограничений TSA на ручную кладь авиакомпаний). Положите их в багаж, машину, на рабочий стол и т. д.:

• Бутылки с откидной крышкой (70% спирта) — мой любимый стиль, потому что они компактны и их нельзя случайно открыть.
• Бутылки с помпой-распылителем (в этой бутылке 71% спирта) можно, но они занимают больше места и более подвержены случайному срабатыванию.
• Дезинфицирующие салфетки для рук со спиртом (содержание спирта 62,5%, в индивидуальной упаковке) также работают, но мне их труднее использовать, потому что салфетки часто дают больше или меньше, чем нужно.Дезинфицирующие салфетки для рук также поставляются в канистрах (70% спирта). Будьте осторожны, потому что многие канистры с дезинфицирующим средством для рук не содержат спирт и больше предназначены для общей чистки домашней мебели и тому подобного.

В целях экономии я рекомендую наполнять ваши дорожные флаконы с дезинфицирующим средством для рук дезинфицирующим средством для рук в больших количествах (70% спирта), которое стоит меньше за унцию, а также дает вам бесплатную бутылку с дозатором для дома (см. ниже). Мы используем Purell. Помимо Purell, есть и другие бренды, но я не могу лично поручиться за них, и Purell рекламирует, что его эффективность в два раза выше, чем у любого другого национального бренда.Что бы вы ни делали, убедитесь, что вы используете концентрацию спирта 60%+, чтобы обеспечить эффективность, предпочтительно 70%+, потому что они сохнут быстрее.

№

Для мест в вашем доме, которые находятся далеко от раковины, например, в местах для смены подгузников, используйте бутылку с дозатором (70% спирта) (также доступны отдельные 2-литровые бутылки). Тыльной стороной одной руки надавите на него, а другой рукой поймайте струю. Большой размер обеспечивает стабильность во время сцеживания, а также означает, что вам придется реже наполнять его.

%PDF-1.6 % 2309 0 объект > эндообъект внешняя ссылка 2309 171 0000000016 00000 н 0000006164 00000 н 0000006524 00000 н 0000006714 00000 н 0000007064 00000 н 0000007546 00000 н 0000007585 00000 н 0000007832 00000 н 0000007911 00000 н 0000008836 00000 н 0000009285 00000 н 0000009531 00000 н 0000010091 00000 н 0000010332 00000 н 0000010795 00000 н 0000010842 00000 н 0000011070 00000 н 0000013765 00000 н 0000017130 00000 н 0000017205 00000 н 0000017313 00000 н 0000017419 00000 н 0000017477 00000 н 0000017585 00000 н 0000017642 00000 н 0000017768 00000 н 0000017825 00000 н 0000017973 00000 н 0000018030 00000 н 0000018172 00000 н 0000018229 00000 н 0000018405 00000 н 0000018521 00000 н 0000018577 00000 н 0000018746 00000 н 0000018950 00000 н 0000019080 00000 н 0000019136 00000 н 0000019299 00000 н 0000019454 00000 н 0000019609 00000 н 0000019665 00000 н 0000019824 00000 н 0000019989 00000 н 0000020103 00000 н 0000020158 00000 н 0000020317 00000 н 0000020477 00000 н 0000020532 00000 н 0000020650 00000 н 0000020705 00000 н 0000020821 00000 н 0000020876 00000 н 0000021031 00000 н 0000021088 00000 н 0000021214 00000 н 0000021336 00000 н 0000021392 00000 н 0000021449 00000 н 0000021585 00000 н 0000021642 00000 н 0000021804 00000 н 0000021860 00000 н 0000021916 00000 н 0000021972 00000 н 0000022078 00000 н 0000022135 00000 н 0000022249 00000 н 0000022305 00000 н 0000022361 00000 н 0000022481 00000 н 0000022538 00000 н 0000022670 00000 н 0000022727 00000 н 0000022784 00000 н 0000022956 00000 н 0000023013 00000 н 0000023163 00000 н 0000023219 00000 н 0000023411 00000 н 0000023467 00000 н 0000023647 00000 н 0000023703 00000 н 0000023827 00000 н 0000023883 00000 н 0000024041 00000 н 0000024097 00000 н 0000024233 00000 н 0000024289 00000 н 0000024447 00000 н 0000024503 00000 н 0000024559 00000 н 0000024616 00000 н 0000024772 00000 н 0000024830 00000 н 0000025037 00000 н 0000025171 00000 н 0000025229 00000 н 0000025406 00000 н 0000025611 00000 н 0000025792 00000 н 0000025850 00000 н 0000026016 00000 н 0000026181 00000 н 0000026238 00000 н 0000026403 00000 н 0000026579 00000 н 0000026800 00000 н 0000026857 00000 н 0000027028 00000 н 0000027190 00000 н 0000027247 00000 н 0000027367 00000 н 0000027423 00000 н 0000027583 00000 н 0000027640 00000 н 0000027716 00000 н 0000027773 00000 н 0000028028 00000 н 0000028104 00000 н 0000028161 00000 н 0000028356 00000 н 0000028432 00000 н 0000028489 00000 н 0000028648 00000 н 0000028724 00000 н 0000028781 00000 н 0000028837 00000 н 0000028893 00000 н 0000028949 00000 н 0000029005 00000 н 0000029081 00000 н 0000029138 00000 н 0000029194 00000 н 0000029270 00000 н 0000029328 00000 н 0000029505 00000 н 0000029581 00000 н 0000029639 00000 н 0000029812 00000 н 0000029888 00000 н 0000029946 00000 н 0000030111 00000 н 0000030187 00000 н 0000030245 00000 н 0000030406 00000 н 0000030482 00000 н 0000030540 00000 н 0000030597 00000 н 0000030654 00000 н 0000030711 00000 н 0000030768 00000 н 0000030825 00000 н 0000030901 00000 н 0000030958 00000 н 0000031015 00000 н 0000031091 00000 н 0000031149 00000 н 0000031206 00000 н 0000031282 00000 н 0000031340 00000 н 0000031480 00000 н 0000031538 00000 н 0000031680 00000 н 0000031738 00000 н 0000031795 00000 н 0000031853 00000 н 0000031911 00000 н 0000031967 00000 н 0000005941 00000 н 0000003796 00000 н трейлер ]>> startxref 0 %%EOF 2479 0 объект >поток xV{P?couA]]V,#ۘQ6ͷRbQvMV3Jƴmc;8N#

.